“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”探討

李文生 余海濱

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000

《傷寒論》是一部辨證論治、理法方藥俱備的醫(yī)學(xué)巨作。《傷寒論》原文簡潔，內(nèi)涵豐富，導(dǎo)致了后世醫(yī)家對文中條文的注解也不盡相同，如《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。究竟柴胡證是什么? 但見哪一證便是? 如何辨別柴胡證？筆者就此闡述個(gè)人觀點(diǎn)，望同道批評指正。

1 柴胡證是什么？

張仲景生活的時(shí)代還沒有出現(xiàn)“癥”字，他非常重視脈象，除脈象外的癥狀他均用“證”字描述[1]。《傷寒論》里“柴胡證”的本義，指的是能反映方劑主治病機(jī)的癥狀和體征[2]。同理，“《傷寒論》中第146 條的“外證未去者”和第182條的“陽明病外證云何”中的“證”是癥狀與體征的簡稱，是指病人主觀感到的痛苦或不適以及客觀能檢測出來的異常征象[3]。《傷寒論》第103條云“...柴胡證仍在者，先與小柴胡...”，由條文可知柴胡證仲景用的是小柴胡湯，這就可以通過找出仲景用小柴胡湯的條文進(jìn)而找到“柴胡證”。《傷寒論》中出現(xiàn)小柴胡湯的條文總共有15條，分別是第37條，第96條，第97條，第99條，第100條，第104條，第144條，第148條，第149條，第229條，第230條，第231條，第266條，第379條，第394條。與其相對應(yīng)的“柴胡證”包括脅痛，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，身熱，惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，潮熱，大便溏，脅下硬滿，不大便，舌上白苔，脈弦浮大，短氣，腹都滿，脅下及心痛，鼻干，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，脅下硬滿，干嘔不能食，發(fā)熱。從《傷寒論》原文中可以看出柴胡證包括的癥狀非常之多，之所以小柴胡湯治療的柴胡證紛繁復(fù)雜，主要是因?yàn)樯訇査蹬K腑和少陽經(jīng)所在部位的特殊性決定的[4]。少陽所系臟腑即膽和三焦,少陽所系經(jīng)絡(luò)包括足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)。《內(nèi)經(jīng)》云:“凡十一臟皆取決于膽也。”這表明人的臟腑生理功能是否正常都與膽的功能活動密切相關(guān)，若膽的生理功能正常則可正常調(diào)節(jié)其余臟腑的功能，若膽的功能失常, 就會影響其他臟腑以及經(jīng)絡(luò)所過之處繼而出現(xiàn)一系列病證。三焦屬于六腑之一，三焦主要生理功能通行元?dú)夂瓦\(yùn)行津液[5]，其分別來源于《難經(jīng)·三十八難》“有原氣之別焉，主持諸氣”和《類經(jīng)·藏象類》“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”。在病理情況下, 肯定會影響其臟腑功能和本經(jīng)絡(luò)所過之處進(jìn)而出現(xiàn)一系類復(fù)雜的病證。正如張凌嵐所認(rèn)為柴胡證有狹義和廣義之分，狹義的柴胡證指《傷寒論》中運(yùn)用小柴胡湯所治之諸證，廣義的柴胡證因柴胡證繁多,非文字所能盡述[6]。

2 “但見一證便是”是柴胡證中的哪一證？

《傷寒論》第101條言“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，”指的是在太陽病傷寒或中風(fēng)病程中，邪傳少陽，出現(xiàn)了少陽病的小柴胡證。“但見一證便是”到底是柴胡證中的哪一證?歷代醫(yī)家對此大致有四種不一樣的見解。以程應(yīng)旄為代表的認(rèn)為,但見一證指的是少陽病提綱“口苦、咽干、目眩“中的一個(gè);第二種觀點(diǎn)認(rèn)為但見一證是小柴胡湯四大證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”之一;第三種觀點(diǎn)是成無己等指出“一證”是“或然證”中的某一證，惲鐵樵則認(rèn)為,“但見一證便是”中“一證”就是指往來寒熱[7]。筆者認(rèn)為，“但見一證”究竟是哪一證可在《傷寒論》原文中尋找答案。《傷寒論》第99條云: “傷寒四五日, 身熱, 惡風(fēng), 頸項(xiàng)強(qiáng), 脅下滿, 手足溫而渴者, 小柴胡湯主之” 。“身熱惡風(fēng), 頸項(xiàng)強(qiáng), ”屬于太陽表不解，“手足溫而渴”是陽明經(jīng)熱，可見脅下滿是指“ 往來寒熱, 胸脅苦滿, 嘿嘿不欲食, 心煩喜嘔”四大證之一。又如《傷寒論》第100條云: “ 傷寒, 陽脈澀, 陰脈弦, 法當(dāng)腹中急痛, 先與小建中湯,不瘥者, 小柴胡湯主之。” 這里出現(xiàn)小柴胡湯的“一證” 是腹中急痛, 而腹中痛又是或然證之一[8]。《傷寒論》第144條曰: “ 婦人中風(fēng), 七八日續(xù)得寒熱, 發(fā)作有時(shí), 經(jīng)水適斷者, 此為熱入血室。其血必結(jié), 故使如瘧狀, 發(fā)作有時(shí), 小柴胡湯主之” 。張仲景憑一證寒熱發(fā)作有時(shí), 便用小柴胡湯, 從而可知這“ 一證” 是四大證之一。通過結(jié)合原文可知，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是”中的一證指的是既可能是四大證之一又可能是或然證之一。為此，郝萬山指出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的著眼點(diǎn)是“不必悉具”，不必等諸證齊備，只須找出一兩個(gè)或者一部分能反映邪入少陽、樞機(jī)不利之病機(jī)的癥狀。[9]。劉渡舟提出臨床不可能少陽證一個(gè)個(gè)都出現(xiàn)，其中若有一兩個(gè)主要癥狀能反映少陽病的就可用小柴胡湯[10]。醫(yī)家柯琴也曾在《傷寒來蘇集》言：“凡病，有名，有癥，有機(jī)，有情?因名立方者，粗工也；據(jù)癥定方者，中工也；于癥中審病機(jī)察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求癥之切當(dāng)，知其機(jī)得其情，凡中風(fēng)、傷寒、雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫(yī)不執(zhí)方也。”筆者認(rèn)為，“但見一證便是”這一證是廣泛多變的, 在明“傷寒中風(fēng)”的前提下，不必悉具柴胡證，需具體問題具體分析，只要出現(xiàn)一兩個(gè)或者幾個(gè)能定邪入少陽、樞機(jī)不利病機(jī)的癥狀即可。

3 怎樣辨別柴胡證？

柴胡證中單純的一個(gè)癥狀或幾個(gè)癥狀并非小柴胡湯證所特有，如果不考慮“柴胡證”的病機(jī), 無論出現(xiàn)一個(gè)還是多個(gè), 都不是小柴胡湯所能治[11]。如《傷寒論》98條“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。”脅下滿痛因脾虛失運(yùn)，水飲內(nèi)停，面目及身黃系脾不運(yùn)化，寒濕郁滯，頸項(xiàng)強(qiáng)是濕痹于上，不欲食與小便難是脾失健運(yùn)的緣由[12]。如果誤診斷為少陽病，與柴胡湯會造成“再逆促命期”的嚴(yán)重后果。 如《金匱要略· 奔豚氣病脈證治第八》“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”。“往來寒熱”與“腹痛”小柴胡湯也可治療，為何在這里用奔豚湯呢？只因奔豚湯證的主要病機(jī)是肝郁化熱,氣機(jī)上逆[13]。如“默默不欲食”出現(xiàn)在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證治第三》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，...不欲飲食...甘草瀉心湯主之”。如在陽明病篇第189條和第221條出現(xiàn)的“口苦咽干”“咽燥口苦”。由上可知，單獨(dú)的某一個(gè)柴胡證會出現(xiàn)在其他的疾病當(dāng)中，辨柴胡證重要的不是柴胡證，也不是但見一證便是，重要的是通過與柴胡證一起出現(xiàn)的其他癥狀比較辨別出與柴胡證同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀屬于其他的病機(jī)，即辨證求病機(jī)的基礎(chǔ)是鑒別和確定。

綜上可知，柴胡證極其復(fù)雜, 且變化多端,這便增加了辨證的困難性。仲景提出“但見一證便是”旨在告知世人以活法，在辨柴胡證的過程中要辨別柴胡證以求病機(jī)，不必悉具柴胡證，若出現(xiàn)一個(gè)或者多個(gè)癥狀的病機(jī)是邪入少陽、樞機(jī)不利就可投以小柴胡湯，若通過鑒別得出出現(xiàn)的癥狀的病機(jī)不是邪入少陽、樞機(jī)不利則不可用。辨證貴在審證求病機(jī)的是與否,只有這樣才能領(lǐng)悟《傷寒論》的精髓。