婦科腫瘤患者PICC非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策

劉玉春

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

由外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)被稱為PICC，其不僅危險(xiǎn)性低，而且操作非常簡單，對于需要長期腫瘤化療、靜脈輸液、腸外營養(yǎng)的患者尤為適用[1-2]。沒有經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員同意患者私自將插管拔除或者插管意外脫落被稱之為非計(jì)劃性拔管，同時醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所造成的拔管也被納入非計(jì)劃拔管的范疇[3]。接收于本院的98例PICC置管患者有33例（34.38%，其中失訪2例）出現(xiàn)了非計(jì)劃性拔管的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2017年2月至2018年2月接收于我院婦科的98例置管患者，2例患者失訪被排除本研究，其中75例患者為宮頸癌，10例患者為卵巢癌，4例患者為子宮內(nèi)膜癌，6例患者為子宮肉瘤，另有1例患者為輸卵管癌，其年齡最小26歲，最大65歲，平均年齡（55.21±7.98）歲，置管時間最短29 d，最長210 d，平均（155.54±30.98）d。

1.2 方法：PICC導(dǎo)管為單腔三向瓣膜式（生產(chǎn)商：美國巴德公司，規(guī)格為4Fr）。對患者進(jìn)行置管時由我院專門負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管的小組成員進(jìn)行，住院時對PICC的維護(hù)采用20 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（型號：BD福徠喜）對封管進(jìn)行沖洗，患者出院后則可用20 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液對封管進(jìn)行沖洗。

2 結(jié)果

98例PICC拔管患者中有33例（34.38%，其中失訪2例）出現(xiàn)了非計(jì)劃性拔管的情況。其中導(dǎo)管出現(xiàn)滑脫與破損的患者各有2例（6.06%）、置入導(dǎo)管的肢體周圍有4例（12.12%）患者發(fā)生感染、導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞以及出現(xiàn)異位的患者各有1例（3.03%）、有7例患者導(dǎo)管維護(hù)困難而拔管、3例（9.09%）患者在化療的最后一個療程強(qiáng)烈要求拔管、有8例（24.24%）患者自動放棄治療、另有5例（15.15%）患者自行拔出。

3 討 論

患者置管期間出現(xiàn)并發(fā)癥是非計(jì)劃性拔管的主要誘因如下：

3.1 導(dǎo)管異位：本研究中有1例患者在活動時過度牽拉導(dǎo)管致使貼膜松脫而造成其在置管2個月后被迫將PICC管拔除。針對這種情況應(yīng)定期對患者進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)，囑咐患者在休息或活動時應(yīng)盡量避免觸碰或移動導(dǎo)管，護(hù)理人員應(yīng)對貼膜進(jìn)行定期觀察，對外留導(dǎo)管的長度進(jìn)行記錄，一旦有異常情況應(yīng)及時處理，同時護(hù)理人員在更換貼膜時操作應(yīng)規(guī)范從而防止導(dǎo)管脫出的現(xiàn)象發(fā)生[4]。

3.2 導(dǎo)管堵管：護(hù)理人員在對導(dǎo)管沖洗時操作不規(guī)范，其并沒有嚴(yán)格按照脈沖式?jīng)_管操作方式對患者進(jìn)行護(hù)理，這可能會使靜脈滴注的藥物對導(dǎo)管造成堵塞，嚴(yán)重時甚至造成導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血栓，在這種情況下不得不在醫(yī)師評估及指導(dǎo)下采取溶栓治療的措施并進(jìn)行拔管。因此，針對這種情況，應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓其嚴(yán)格按照正確的方式進(jìn)行封管，患者在進(jìn)行靜脈滴注前需要先用不小于20 mL的注射器將鹽水脈沖式封管（計(jì)量20 mL）；待靜脈滴注完成后，甘露醇或高滲溶液之后，同樣以不小于20 mL的注射器將肝素脈沖式封管（計(jì)量20 mL），而血小板水平偏低的腫瘤患者應(yīng)采用鹽水封管從而降出血風(fēng)險(xiǎn)有效避免，對于出院帶管的患者，護(hù)理人員應(yīng)教授患者及其家人沖洗封管的方法及注意事項(xiàng)。

3.3 感染：腫瘤患者被置入PICC導(dǎo)管后就會使導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。對于帶管出院的患者如果對導(dǎo)管的護(hù)理不到位也會大大增加感染的發(fā)生率。因此在對導(dǎo)管的日常維護(hù)中，敷料應(yīng)選擇脫敏3M透明敷料，更換敷料的頻率控制在3天/次，而可來福接頭的更換頻率控制在1次／周，同時護(hù)理人員應(yīng)定期對穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察（有無感染、滲液），對導(dǎo)管的維護(hù)過程中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作以防止導(dǎo)管出現(xiàn)相關(guān)性感染[5]。而對于出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的婦科腫瘤患者應(yīng)在其主治醫(yī)師的指導(dǎo)下拔除導(dǎo)管，同時給予患者合適的抗感染治療[6]。

3.4 心理因素：考慮到腫瘤疾病預(yù)后一般較差，這就會對患者的心理造成不利的影響，患者在治療未結(jié)束時常常會出現(xiàn)要求拔管的現(xiàn)象。針對這種情況護(hù)理人員要耐心與患者進(jìn)行交流，告知其置入導(dǎo)管的好處，同時仔細(xì)聽取患者的心理訴求并盡可能給予滿足，鼓勵患者要以積極地心態(tài)去面對疾病，讓其擁有對疾病戰(zhàn)勝的信心，從而將治療積極性提高。

3.5 其他：有些患者認(rèn)為腫瘤不可治愈，其認(rèn)為繼續(xù)治療會給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此抱著必死的心態(tài)而放棄治療，從而自主將導(dǎo)管拔出；此外，PICC管道通常會被插入一些主要靜脈，其將在患者體內(nèi)留置較長的時間。這在一定程度上會給患者帶來不便，甚至部分患者會認(rèn)為留置導(dǎo)管會影響個人外觀的美觀性以及個人形象，這就會造成諸多患者主動要求拔管。而有研究表明家在醫(yī)院附近的腫瘤患者更愿意將PICC導(dǎo)管留置體內(nèi)，這種原因可能與PICC導(dǎo)管留置體內(nèi)需要每3天進(jìn)行1次換膜有有關(guān)[7]。因此護(hù)理人員在患者出院時應(yīng)做好必要的知識宣教，讓其了解自己所患腫瘤的相關(guān)知識，告知患者更換貼膜在附近普通醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院均可操作，同時通過電話隨訪的方式對患者進(jìn)行指導(dǎo)，囑咐其在日常活動中注意保護(hù)導(dǎo)管。

4 結(jié) 論

PICC置管后引發(fā)的并發(fā)癥（感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等）、患者的心理狀態(tài)、置管側(cè)肢體的舒適度以及其家庭經(jīng)濟(jì)原因都可能誘發(fā)患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，而通過這些可能誘發(fā)患者非計(jì)劃性拔管的原因進(jìn)行有針對性的護(hù)理可將PICC的臨床價值提高。