孕產婦心理健康管理專家共識(2019年)

中華預防醫學會心身健康學組中國婦幼保健協會婦女心理保健技術學組

孕產期是女性生命中發生重大變化的時期，孕產婦心理健康與身體健康同樣重要。孕產婦良好的心理健康狀況有助于促進嬰兒的身心健康，并促進孕產婦自身的身體狀況和自然分娩。孕產婦的心理問題不僅會直接影響其自身的健康狀況，還會增加產科和新生兒并發癥的風險，并影響母嬰聯結、嬰幼兒健康及其心理適應能力等。孕產婦的心理問題如果未得到及時的干預，會給婦女、家庭、衛生系統和社會造成重大負擔，甚至引發嚴重后果。

近年來，我國政府不斷加強對孕產婦心理健康問題的重視程度，在《中國婦女發展綱要(2011-2020)》《“健康中國2030”規劃綱要》《關于加強心理健康服務的指導意見》及《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》等文件中都要求進一步關注孕產婦的心理健康狀況。同時，在《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》《婦幼保健專科建設和管理指南》及《三級和二級婦幼保健院評審標準(2016版)》等文件中，也要求婦幼健康服務機構進一步加強孕產期心理保健服務。中華預防醫學會心身健康學組、中國婦幼保健協會婦女心理保健技術學組共同組織相關專家編寫了《孕產婦心理健康管理專家共識》，參考國內外相關循證醫學證據[1-5]，以三級預防為核心內容，力求提出綜合全面、具體可行的孕產婦心理保健建議，涵蓋孕產婦心理健康促進、孕產婦常見心理問題的篩查與評估、基本處理、隨訪管理等內容。本共識中孕產婦心理健康管理的時間范圍主要包括從備孕到產后一年。

本共識可供開展孕產期保健服務的衛生專業人員(包括但不限于婦產科醫生、助產士、護士、全科醫生、兒科醫生、心理/精神科醫生、心理健康從業者、社區家庭工作人員等)和衛生機構參考使用，共同促進孕產婦的心理健康。所有從事孕產期保健的衛生專業人員都應接受以孕產婦為中心的溝通技能、心理健康促進、心理社會風險評估方法等相關專業技能的培訓。

1孕產婦心理健康促進

通過各種方式的孕產婦心理健康促進工作，可幫助孕產婦達到身體和心理的最優狀態，提高生活質量，增強適應環境的能力。這些方法包括開展心理健康教育、改善生活方式、加強社會支持、提供心理保健技術等[1-5]。

1.1健康宣教

提供孕產婦保健服務的醫療機構應當定期組織促進孕產婦心理健康的宣教活動。孕產期心理保健知識與技能應納入孕婦學校常規授課內容。孕期女性至少參加一次孕婦學校的心理保健課程，學習心理健康知識和自我保健技能。健康宣教(建議至少保證一次有家庭成員陪同參與)可包括但不限于：孕期常見情緒問題、情緒異常的自我識別和負性情緒的緩解方法、孕期健康生活(飲食、運動、睡眠)、如何面對分娩、新生兒護理、產后恢復等的宣教。

1.2心理健康教育

系統的心理健康教育可以促進孕產婦的心理健康，應在生育全程(備孕、孕期、產時、產后)為所有孕產婦、其伴侶及其主要家庭成員提供心理健康教育，包括孕產婦的心理特點、常見心理問題及影響因素、抑郁焦慮等癥狀識別、常用心理保健方法等；并告知心理問題在孕產期女性中較為常見，心理保健可以提升心理健康水平，減少心理問題的發生。

1.3 生活方式

良好的生活方式有助于促進情緒健康，包括均衡的營養、適度的體育鍛煉、充足的睡眠等，孕產期保健中應為孕產婦提供至少一次生活方式建議。

1.4 家庭支持

充分的家庭支持不僅對孕產婦的情緒健康很重要，更有利于家庭和諧和兒童的健康成長，應協助孕產婦伴侶及家庭做好迎接新生命的心理準備，鼓勵在孕期和產后進行孕產婦、家庭成員和醫務人員之間的三方會談，共同探討家庭如何應對孕期及產后常見的問題。

1.5 心理保健課程

教授孕產婦學習情緒管理、積極賦能、心身減壓、自我成長等心理保健技術。結構化的心理保健技術，如簡版認知行為治療,基于正念/靜觀的孕產婦分娩教育課程等，可以緩解孕產婦的壓力，對孕產婦抑郁、焦慮、分娩恐懼等心理問題有預防效果。

2 關注孕產婦心理健康的高危因素

對于具有心理健康高危因素的孕產婦，應給予必要的心理社會支持和咨詢指導，幫助其掌握自我心理保健技能。高危因素包括但不限于以下生理和心理社會因素。

2.1 生理因素

不孕癥病史、不良孕產史、睡眠差、嚴重分娩疼痛、妊娠并發癥合并癥、胎嬰兒畸形/疾病等情況。

2.2心理社會因素

抑郁/焦慮癥病史或其他精神病史以及家族史，兒童被虐待史或缺乏父母照顧史，性格內向自卑、敏感多疑、多思多慮、焦慮沖動、情緒不穩，社會支持系統不良(如缺乏情感或行為上的支持、缺乏同伴或與同伴關系不良)，存在家庭暴力(過去或當前)，存在重大壓力，經歷了負性生活事件(離婚、親人去世、經濟困難、失業等)，吸毒和酗酒等。

3 孕產婦心理健康問題的篩查和評估

孕產婦心理篩查和評估有助于早期識別孕產婦的心理問題，及時干預或轉診。目前常用的孕產婦心理篩查量表主要為自評量表，可在醫務人員的指導下由孕產婦自行填寫完成。

3.1 定期篩查

孕產婦心理健康問題的篩查應該作為常規孕產期保健的組成部分，在每次產前或產后檢查中，應詢問孕產婦的情緒狀況，并了解其心理社會風險因素；產后訪視應同時關注母親心理狀況及母嬰互動情況。

3.2篩查頻率

至少應該在孕早期(13+6周前)、孕中期(14～27+6周)、孕晚期(28周及以后)和產后42天分別進行孕產婦心理健康篩查[6]。孕產期更多次的評估對于產后抑郁發生的預測價值更大。如有臨床表現，可在懷孕和產后第一年的任何時間重復評估。電子化篩查工具可以提高篩查效率，并方便孕產婦進行自我評估。

對于具有高危因素的孕產婦，應在備孕和妊娠期間酌情增加心理健康評估的次數。對由于妊娠合并癥/并發癥入院的患者，住院期間至少完成一次心理健康評估量表的篩查。

3.3 常用篩查內容

3.3.1 妊娠期壓力

妊娠期壓力評估[7-8]可以了解妊娠期間特殊壓力的來源及其影響程度，并可以動態監測壓力變化情況，對于壓力評分較高或者持續升高者可以進行干預。對于中重度以上壓力(量表得分≥1.001)或各因子得分指標≥40%者，應予以重點關注。

3.3.2分娩恐懼

分娩恐懼是孕晚期最常見的壓力問題，分娩恐懼量表[9-10]可作為測量孕婦分娩恐懼的有效工具。

3.3.3抑郁

孕產期抑郁推薦使用的篩查量表有愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[11]，9項患者健康問卷 (patient health quetionnaire-9 items, PHQ-9)[11]，抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)[11-12]等，較為常用的是EPDS。如果EPDS評分在13分或以上，或者問題10得分陽性者，需要安排進一步評估;如果評分在10～12之間，應在2～4周內監測并重復測評EPDS。如果PHQ-9評分大于14分，也提醒關注情緒問題，必要時轉診。

3.3.4 焦慮

孕產期焦慮推薦使用的篩查量表有7項廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7, GAD-7)[11]、焦慮自評量表(self-rating depression scale, SAS)[11-12]等。如果GAD-7評分大于14分，或者SAS評分大于60分，建議關注情緒狀態，并進一步進行專業評估，必要時轉診。

4 孕產婦心理健康問題的處理

在孕產婦常規保健過程中注意觀察孕產婦的心理狀態變化，關注風險因素，提高孕產婦情緒管理技能，必要時進行心理狀況的評估，及時識別危機狀態。有需求者可在產前接受應對分娩的相關課程和輔導。

4.1 負性情緒的管理

在評估篩查階段，如果EPDS評分大于10分，PHQ-9 大于4分，GAD-7大于4分，妊娠壓力1分以上，妊娠恐懼40分以上，應結合臨床判斷，若可能存在抑郁或者焦慮情緒，則需要注意對不良情緒狀態進行管理。

4.1.1適量運動

建議孕產婦通過運動調整情緒。應鼓勵沒有運動禁忌癥的孕產婦進行適當的體育鍛煉，進而調整情緒狀態。

4.1.2減壓干預

提供團體或者個體心理干預方法，支持、陪伴孕產婦，緩解壓力、改善其心理狀況。

4.1.3家庭支持

加強對孕產婦家人的心理健康教育，提高其支持和陪伴孕產婦技巧，促進其積極陪伴孕產婦的行為，建立良好的家庭支持系統。

4.1.4遠程干預

通過計算機輔助的認知行為治療，或者網絡、電話等遠程心理咨詢和心理支持方式幫助孕產婦應對負性情緒。

4.2 精神心理疾病的處理

處理孕產婦相關精神心理疾病時，權衡治療和不治療對母親和胎兒的風險很重要，應向患者及家屬講明治療與不治療的風險與獲益。治療應根據疾病的嚴重程度、復發的風險、尊重孕婦和家屬的意愿來調整。目前妊娠期使用藥品的安全性很少得到嚴格設計的前瞻性研究的驗證，尚無定論。

4.2.1輕度至中度抑郁/焦慮

心理健康問題自救：教授孕產婦孕產期抑郁和焦慮等癥狀的識別和應對方法，告知其求助途徑，鼓勵孕產婦在情緒不佳的時候積極尋求專業幫助。

結構化的心理治療：通過認知行為治療、人際心理治療、基于正念/靜觀的認知治療、心理動力學治療等專業的心理治療技術，幫助孕產婦調整偏倚認知、緩解負性情緒，提升心理能量。

充實生活：鼓勵沒有運動禁忌癥的孕產婦進行適當體育鍛煉，鼓勵做自己感興趣或者能讓自己感到身心愉悅的活動。

利用社會支持系統：建議家人參與到整個孕產期過程中，幫助和陪伴孕產婦，同時鼓勵孕產婦加強對支持系統的利用度，比如主動尋找可信任的人進行傾訴、尋求專業人士的幫助等。

互聯網遠程心理支持：計算機輔助的自助式認知行為治療、網絡/電話等遠程形式的心理咨詢可作為輔助孕產婦應對心理問題的方式，并告知其轉診信息。

持續監測：建議孕產婦及家人關注情緒變化，發現情緒變得嚴重，并影響到正常社會功能的時候，一定要到專業機構尋求幫助。

4.2.2中度至重度抑郁/焦慮

藥物治療：重度或有嚴重自殺傾向的妊娠期抑郁患者可以考慮抗抑郁藥治療。當前孕婦使用最多的抗抑郁藥為五羥色胺再攝取抑制劑類，應盡可能單一用藥，用藥應考慮既往治療情況、產科病史(如流產或早產的其他風險因素)等[13-14]。除帕羅西汀外，孕期使用SSRI類抗抑郁藥并未增加患兒心臟疾病和死亡風險；但可能增加早產和低體重風險。SNRI類藥物和米氮平可能與發生自然流產有關。隊列研究顯示，孕晚期使用抗抑郁劑可能與產后出血有關[15]。產后抑郁的治療與其他時段的抑郁無顯著差異，主要區別點在于母親是否哺乳。應同時考慮嬰兒的健康和出生時的胎齡。SSRIs可以作為產后中度至重度抑郁的一線藥物，除氟西汀外在乳汁中濃度較低。

心理治療：心理治療的方法可以包括但不限于：認知行為治療、人際心理治療、基于正念的認知療法、系統家庭治療、精神分析等方法。

物理治療：電休克治療可以作為產后重度抑郁的治療方法，尤其是存在高自殺風險或高度痛苦，已經持續接受抗抑郁藥治療足夠長時間，且對一個或多個藥物劑量治療都沒有反應時的情況。對于藥物治療無效或不適宜用藥的重度、伴精神病性癥狀、高自殺風險的患者，可考慮使用改良電抽搐休克治療[14]。

4.2.3 嚴重精神疾病

疾病范圍：孕產婦嚴重精神疾病主要包括既往已患病及新發的精神分裂癥、雙相情感障礙、產后精神病等。

長期用藥：一些精神疾病患者發現自己懷孕后，可能會自行驟停正在服用的藥物，這可能會升高停藥綜合征及復發的風險，故應避免。對于患有嚴重精神疾病女性孕前或孕期已經停藥者，應監測早期復發跡象。

衡量利弊：精神疾病治療藥物可通過胎盤或乳汁使新生兒出現一些不良反應，如過度鎮靜、椎體外系反應、中毒等；但如果不用藥治療，妊娠期病情不穩定，可能會發生潛在的胎盤不完整和胎兒中樞神經系統發育不良，而且對患者自身帶來危害。故應綜合評價、科學合理使用藥物。

注意事項：給孕婦開具任何精神科藥物均應謹慎。考慮到復發風險，通常不建議在妊娠期更換抗精神藥治療，權衡利弊后，建議直接使用對該患者最有效的藥物。心境穩定劑和苯二氮卓類藥物對胎兒畸形及行為影響更密切，在妊娠期間和哺乳期使用應更為謹慎。丙戊酸鹽可能會造成新生兒出現重大畸形，所以育齡女性和孕婦盡量不使用丙戊酸鈉。孕婦使用鋰劑，必須對其血液水平進行監測，并可能需要調整劑量[13-14,16]。

藥物使用與母乳喂養：精神癥狀復發風險高，需要維持藥物治療。產婦服用藥物，藥物進入母乳，但濃度小于母親的10%，導致嬰兒出現劑量相關不良反應可能較小，仍需要藥物治療的產婦，在可行的情況下可以計劃母乳喂養。母乳喂養的女性應該謹慎使用氯氮平，并在嬰兒出生后的頭六個月每周監測一次白細胞計數。如果使用抗驚厥藥物，應對嬰兒密切監測和新生兒專家咨詢。盡量避免對母乳喂養女性使用鋰劑。

4.3 心理危機預防與干預

關注孕產婦的自殺和自傷問題，留意孕產婦的情緒變化，并警惕自殺風險。在孕產婦有抑郁情緒或者流露出自殺相關的信號時，要評估其是否有自傷或者自殺的想法和計劃、計劃實施的可能性、自殺工具的可得性等，綜合評估自殺風險。

如果評估孕產婦有明確的自殺或者自傷想法的時候，建議其到精神衛生機構進行專業的評估或者邀請精神科醫生進行聯絡會診。

做好預防自殺的心理健康教育，使孕產婦和其家人了解自殺的相關知識和可尋求幫助的資源，關注孕產婦的情緒變化和安全狀況。尤其在孕產婦表達有強烈自殺想法的時候，要保證身邊有人陪伴。醫療機構應制定完善孕產婦自殺危機干預預案，一旦孕產婦出現自殺行為，能夠根據預案，有條不紊地進行危機干預。

5 孕產婦心理健康服務模式

5.1 服務機構

孕產婦心理健康服務可通過社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)、助產機構和設置精神科/心理科/心身醫學科的相關醫療機構開展，并與常規孕產期保健服務相結合。

5.2 多學科協作的轉會診機制

鼓勵精神科/心理科/心身醫學科為本機構或者所在地區的助產機構提供心理保健服務技術指導和支持，建立及完善多學科聯絡會診機制(包括婦產科、精神科、新生兒科、內外科等)，在不同醫療機構和科室之間形成協作體系，共同制定孕產期心理健康管理計劃，加強相關科室人員心理危機識別意識，建立中重度以上心理問題孕產婦的轉介機制，暢通轉診合作的綠色通道，完善轉診網絡體系。

5.3 新型科技形式的心理健康服務

在服務提供的過程中，可采用“互聯網+”、人工智能等方式為孕產婦提供宣教、篩查、咨詢等優質便民的心理保健服務，逐步擴大心理保健服務覆蓋面，不斷豐富服務內容。

6 常用量表

6.1 妊娠壓力量表

妊娠壓力量表得分分級標準：0分代表沒有壓力，0.001～1.000代表輕度壓力，1.001～2.000代表中度壓力，2.001～3.000代表重度壓力[7-8]。

6.2 分娩恐懼量表

分娩恐懼量表包括4個維度16個條目，按1～4級評分(1=從來沒有；2=輕度；3=中度；4=高度)，量表總分為16～64分，得分越高表明分娩恐懼的程度越嚴重，得分16～27分、28～39分、40～51分、52～64分分別代表無、輕度、中度、高度分娩恐懼[9-10]。

6.3 EPDS

EPDS量表是自評量表，主要用于產后抑郁的篩查、輔助診斷和評估。量表為0～3分的4級評定，癥狀出現頻度越高，得分越高。量表總分≥13分時為存在產后抑郁癥狀群[11]。

6.4 PHQ-9

PHQ-9量表是自評量表，主要用于基層衛生機構的內科或婦產科門診患者中篩查或輔助診斷抑郁癥。量表總分0～4分：無抑郁癥狀，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分以上為重度。PHQ-9也可用來做抑郁癥的輔助診斷，總分≥10分為可能是抑郁癥的分界值[11]。

6.5 SDS

SDS量表是自評量表，用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化。SDS的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[11-12]。

6.6 GAD-7

GAD-7量表是自評量表，可用于評估焦慮癥狀的嚴重程度。量表總分0～4分：無具臨床意義的焦慮，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分及以上為重度。GAD-7也可用來做焦慮癥的輔助診斷，總分≥10分可能是焦慮癥的分界值[11]。

6.7 SAS

SAS量表是自評量表，用于評定焦慮患者的主觀感受。SAS的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[11-12]。