耳內鏡在耳科門診中的應用價值

沈偉林 洪燕麗 林金成 李兆生

（福建醫科大學附屬漳州市醫院耳鼻咽喉科，福建 漳州 363000）

耳內鏡技術是一項方興未艾的耳外科新技術。近10年以來，國內耳內鏡技術發展進步迅猛，已經大大縮短了與國際先進水平的差距[1]。我科耳內鏡技術起步較晚，始于2016年。隨著耳顯微技術在臨床實踐中的不斷應用和發展，能夠促使耳科疾診斷的準確率提高，耳內鏡應用過程中不僅能夠利用其照明、放大的優勢，在患者診斷過程中提供準確的圖像，還能夠提高對患者在診斷中微小病變組織的分辨率，因此在耳科疾病的診斷治療過程中發揮了重要的作用。2016年1月至2019年1月，耳科門診耳內鏡診治患者共295例。耳內鏡技術對提高外、中耳疾病診斷準確性和及時性有重要意義，也是耳科門診治療和術后隨訪換藥的利器，取得較好的經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 必需的設備：①耳內鏡系統：外徑為2.7 mm，長度為14 cm的0°硬管耳內鏡及其光源高清成像系統（KARL STORZ）。門診患者診療操作相對簡單，一般0°耳內鏡已經可以滿足要求[2]；②耳顯微手術器械，基本可以滿足耳科門診診療。

1.1.2 適用患者

1.1.3 年齡范圍：門診耳內鏡診療適用于各個年齡段，本組統計的患者年齡6～82歲，14歲以下兒童84例，成人211例。

1.1.4 診治的常見疾病：①外耳道疾病：真菌性外耳道炎20耳，耵聹栓塞57耳，外耳道膽脂瘤11耳，外耳道肉芽33耳。②中耳疾病：鼓膜小穿孔21耳，分泌性中耳炎65耳，急性化膿性中耳炎13耳，外耳道、中耳乳突術后換藥102耳。

1.2 方法:：患者在整個診療期間指導其采用取仰臥位，同時要求其將頭部轉向至健耳側45°，保證術耳朝上。在本組患者的診斷治療從中過程要求其全部采用單人單手操作法，具體操作方法即手術操作人員保持左手握持耳內鏡，使用右手掌握顯微手術器械，單手操作，所有操作人員要求其在高清監視系統進行診斷治療操作的完成、手術操作。

1.2.1 真菌性外耳道炎可以單獨發病，也可以繼發于其他外、中耳疾病，例如慢性化膿性中耳炎、外耳道濕疹以及分泌性中耳炎等疾病類型，但是在治療期間具有抗真菌治療時間較長的特點，同時真菌感染病情容易反復。耳內鏡可以清晰放大外耳道病變，行外耳道分泌物涂片或真菌培養，利于鑒別真菌種類。分泌性中耳炎疾病患者在病發期間大多會存在耳悶以及耳阻塞感的癥狀，因此在病情發展期間患者會經常性挖耳，進而導致繼發外耳道真菌感染。慢性化膿性中耳炎膿性分泌物多，外耳道皮膚長時間潮濕亦容易繼發真菌感染。耳內鏡檢查容易發現此類誘因。真菌性外耳道炎患者自行外耳道涂藥比較盲目，導致真菌感染難以治愈或者容易復發。耳內鏡下可以徹底清除分泌物、痂皮，同時不留死角地均勻涂抹抗真菌藥物[3-4]。

耳內鏡下清除外耳道耵聹栓塞和外耳道局限膽脂瘤視野清晰，無需麻醉，方便快捷。以顯微息肉鉗或鱷魚鉗先取出耵聹、膽脂瘤的中心部分，以便于有空間進行耵聹以及膽脂瘤的分離操作。然后再使用顯微剝離子進行耵聹以及膽脂瘤和外耳道壁的分離操作。在實施耵聹和膽脂瘤分離操作中在外耳道滴入濃度為1%酚甘油浸泡10 min對促進分離操作具有積極影響。切勿在耵聹、膽脂瘤周圍不存在空間時進行分離操作，避免在操作期間導致患者出現嚴重疼痛感，對外耳道皮膚造成損傷，引發外耳道出血等不良現象[5-6]。

耳內鏡下處理外耳道肉芽可以刮匙直接刮除，創面敷以沾有地塞米松溶液之明膠海綿1周，預防肉芽復發。單發的小肉芽也可用50%三氯醋酸燒灼。耳內鏡下容易判斷肉芽基底邊緣及深度，準確刮除，創面不需要植皮。

外耳道病變121耳經耳內鏡門診治療均一次完成，隨訪1～6個月，耳內鏡下復查外耳道，僅2耳外耳道真菌病復發，系合并慢性化膿性中耳炎患者，經再次治療治愈，建議行中耳炎手術。其余患者病變無復發，無外耳道狹窄等并發癥。

1.2.2 中耳疾病

1.2.2.1 鼓膜小穿孔：多為化膿性中耳炎鼓膜穿孔愈合不良之后遺癥，部分為外傷性鼓膜穿孔。耳內鏡具有放大的功能，能夠及時判定鼓膜小穿孔，并拍攝清晰的鼓膜圖像，有效地避免了誤診和漏診。本組患者鼓膜小穿孔21耳，均行純音聽閾測試，氣導平均聽閾均≤27 dB，氣骨導差≤25 dB，排除合并聽骨鏈問題。全部患者采用局麻耳內鏡下鼓膜小穿孔大蒜內膜貼補術[7]，具體方法為：在鼓膜穿孔時可以使用濃度為1%的丁卡因棉片貼附10 min進行表面麻醉。陳舊性鼓膜穿孔患者在治療期間可以使用濃度為50%的三氯醋酸在穿孔邊緣處燒灼進行上皮的去除，或者可以使用搔刮穿孔邊緣達到上皮去除的效果，從而制作出新鮮的創面；在新鮮外傷性鼓膜穿孔需要直接進行貼補。取略大于穿孔的新鮮大蒜內膜貼附穿孔，并以明膠海綿固定以防移位，2周后取出。治療結果：20耳鼓膜穿孔經一次貼補完全愈合。1耳第一次貼補后未全愈合，經再次貼補完全愈合。對患者實施隨訪，隨訪時間為半年，患者在隨訪期間鼓膜形態正常，對患者實施純音聽閾的復查，結果表示平均聽閾均≤20 dB。

1.2.2.2 分泌性中耳炎：患者在治療期間存在耳悶、耳鳴以及聽力下降等臨床癥狀，對患者實施常規耳內鏡檢查，發現鼓膜充血、內陷、渾濁、鼓室積液，輔助聲導抗檢查鼓室導抗圖B型或C型曲線，純音聽閾測試為傳導性聾，明確診斷分泌性中耳炎。其中14周歲以下兒童40耳，成人25耳。耳內鏡檢查發現急性化膿性中耳炎13耳。分泌性中耳炎病因為鼻腔、鼻竇惡性腫瘤者不予統計。分泌性中耳炎經保守治療痊愈36耳。保守治療2周耳內鏡檢查仍有鼓室積液15耳，行耳內鏡下鼓膜穿刺抽液，輔以鼓室沖洗、注藥（地塞米松）等。對患者實施規范保守治療后，統計其臨床治療效果，超過3個月臨床治療效果較差的患者有14耳，在手術治療時：對患者實施鼓膜表面麻醉，在鼓膜前下象限實施耳內鏡下放射狀切開，切口長度為3 mm，在手術操作期間需要注意切口不可過大，避免在鼓膜上無法卡住中耳通氣管，導致通氣管容易脫出或墜入鼓室。以針狀吸引頭經鼓膜切口吸出鼓室積液，股室腔使用地塞米松溶液進行沖洗。操作人員經鼓膜切口進行“T”型硅膠中耳通氣管的放置[8]，個別通氣管留置時間需要比較長者可以采用鈦質中耳通氣管。術后2周每周2次經耳內鏡檢查中耳通氣管有無移位、松脫，調整通氣管到合適的位置，注意觀察有無繼發細菌感染，以針狀吸引頭經中耳通氣管吸出鼓室積液，積液量多或黏稠時可以地塞米松溶液經通氣管沖洗，保持通氣管引流通暢。2周后視積液減少情況決定復診間隔時間。術后3～6個月，聽力恢復正常，耳內鏡檢查鼓室無積液，鼓膜形態、色澤基本恢復正常，可取出中耳通氣管。全部患者鼓膜造孔愈合良好。對患者進行隨訪，隨訪時間為1年，分泌性中耳炎不存在復發現象。

2 結果

外耳道、中耳、乳突術后患者在手術操作后2周，使用耳內鏡取出外耳道和中耳、乳突術腔填塞物，如碘仿紗條、納吸綿，耳內鏡引導仔細清除術腔血痂，以針狀吸引頭吸出術腔滲出物，保持術腔干燥。此組患者102耳，術后檢查發現鼓膜遺留小穿孔4耳，予以大蒜內膜貼補，均愈合。耳道皮瓣隆起、移位、鼓膜移植物移位5耳，予以復位再次外耳道填塞，均回復正常位置。發現術腔肉芽異常生長10耳，予以刮除、燒灼、激素溶液貼敷創面等處理，術腔上皮化良好。術腔合并真菌感染5耳，予以定期清理分泌物，創面涂曲安奈德益康唑乳膏處理，真菌感染治愈。全組術后患者隨訪均定期行耳內鏡檢查、換藥，發現肉芽生長等異常情況及時處理[9-10]，102耳術后隨訪1年以上，均達到術前預期療效。

3 討 論

耳內鏡技術得益于其獨特的優勢，自進入耳科臨床使用以來即得到蓬勃發展，目前已經廣泛運用于耳科門診和住院患者，在耳科疾病的診療中發揮了重要作用。本文重點介紹了耳內鏡在耳科門診的應用經驗。耳內鏡具有0°、30°、70°等多角度，0°鏡基本可以滿足門診診療需求。耳內鏡系統具備明亮的光源，鏡身細長，經外耳道能夠抵近觀察部位，直觀地觀察到外耳道、鼓膜，甚至觀察鼓室、乳突的病變情況，檢查幾乎不留死角；通過顯像攝錄系統獲得高清和放大的圖像，打印清晰的診療報告。學生可以實時觀摩診療過程，教學效果好；耳內鏡在門診診療過程中能很好地提高外、中耳疾病的及時性、準確性，并且能迅速判斷病變是否適合門診治療，特別是耵聹栓塞、外耳道膽脂瘤、鼓膜置管、單純鼓膜修補術[11]等簡單手術，一經確診即可實施治療，減少患者返院就診的次數，極大地方便患者；耳內鏡還是外、中耳手術后隨訪的利器，可以觀察術后恢復情況，研究術腔的演變過程，實施術腔換藥，對肉芽過度增生、真菌感染、膽脂瘤殘留復發等病變及時清除。但是耳內鏡也具有一些不可回避的缺點，比如單手操作、視野立體感較顯微鏡差、鏡面起霧等，這些問題通過加強耳內鏡技術訓練都可以得到很好的克服[12]。

總之，耳內鏡技術可以極大提高耳科門診常見病的診療效率，造福廣大患者，可以方便地進行教學，是一項適合在耳科門診推廣的新技術，也是一項適合在各級醫院開展的技術，具有廣闊的前景。