復雜先心病患兒的手術配合

侯雪舞 王 偉

（1 吉林省人民醫院，吉林 吉林 130021；2 吉林省腫瘤醫院，吉林 吉林 130012）

復雜型先天性心臟病病變復雜，病種多樣，具有各自不同的病例解剖和病理生理變化，在手術方式的選擇上又分為姑息手術和根治手術，各種姑息和根治手術根據各自病種的不同又涉及到眾多的術式。因此此類患者術中配合也成為保證手術成功的關鍵因素之一。我院2011年4月至2013年4月為136例復雜型的先天性心臟病患者實施手術，效果滿意，現將手術配合經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患兒136例，術前均有明顯發紺，經心臟超聲確診為復雜型先天性心臟病，其中男76例、女60例，年齡3個月～8歲，平均2.75歲。其中≤3歲嬰幼兒92例（67.6%）。平均體質量12.6（4.5～26.5）kg。法洛氏四聯癥56例（41.2%），右心室雙出口無肺動脈瓣狹窄18例（13.2%），右心室雙出口并存肺動脈狹窄13例（9.6%），完全性心內膜墊缺損12例（8.8%），完全性肺靜脈異位引流9例（6.6%），肺動脈閉鎖8例（5.9%），三尖瓣閉鎖或下移畸形7例（5.1%），主動脈縮窄4例子（2.9%），法洛氏四聯癥合并完全性心內膜墊缺損3例（2.2%），完全型大動脈轉位2例（1.5%），矯正型大動脈轉位2例（1.5%），主動脈離斷1例（0.74%），左室發育不良綜合征1例（0.74%）。所有患者中合并唐氏綜合征（Down Syndrome）13例，合并威廉姆斯綜合征（Williams syndrome）2例。根治手術114例，包括解剖矯治手術112例，生理性矯治（改良Fanton）手術2例；姑息手術22例，包括改良B-T分流術12例，雙向Gelenn手術7例，Sano分流術2例，Banding手術1例。27例次取胸部正中切口進胸，4例次取左后外側第4肋間進胸，2例次取右后外側第4肋。

1.2 手術方法：所有患者均經靜脈復合麻醉，除4例改良B-T分流術患者經左胸后外側切口第四肋間進胸手術外其余均經胸骨正中切口完成。112例解剖矯治術患者均經在體外循環心臟停跳下完成，改良Fanton手術在體外循環輔助心臟不停跳下完成。姑息手術22例，2例Sano分流術在體外循環輔助下完成，其余均在非體外循環下完成。

1.3 手術配合

1.3.1 洗手護士配合：根據手術需求備齊各類手術器械、用物，并清點數量，按使用先后順序擺放整齊，各種術中非必須但可能用到的器械或物品應準備好，以便術中需要時能及時到位。熟悉每個手術步驟，準確及時傳遞手術器械。體外循環下心臟停跳手術要提前準備好冰屑，在主動脈阻斷心臟灌注停跳液停跳后及時傳遞給進行低溫心急保護，避免因準備不及時而影響心肌保護。體外循環下心臟手術不同于一般的外科手術，體外循環時間的長短在很大程度上決定了手術過程對患者的心臟以及其他各個臟器的打擊和影響，甚至過長的體外循環時間可能造成手術的失敗。體外循環開始后要將視線不斷的關注術野，及時了解手術的進度并預先準備好接下來需要的器械和物品，做到醫師手伸器械到，爭分奪秒地減少因護理配合原因造成的體外循環時間增加。

1.3.2 巡回護士配合：患兒入室前檢查調試各種儀器設備的性能，調整室溫在25 ℃，準備靜脈穿刺用物，配制心血管活性藥物，遵醫囑準備體外循環機預充用的白蛋白、血漿及紅細胞等。患兒入室后注意保暖，尤其有可能缺氧發作的患兒，并盡快建立靜脈通道，協助麻醉師完成麻醉誘導以及穿刺等各項操作，麻醉15 min后抽動脈血做血氣分析。根據不同術式合理擺放患兒體位，便于術中操作，同時注意小氣圈或者硅膠墊保護骶尾部、外踝及足跟等骨突出部位。3歲以下嬰幼兒的電刀負極板選用兒童型，貼在小腿肌肉豐富處；＜10 kg的患兒選用嬰兒型負極板，貼在臀部或大腿中部，消毒皮膚時碘伏不要太多，以免浸濕電極板。側臥位懸吊前臂時注意前臂皮膚不能接觸金屬架，以免在手術過程中灼傷皮膚。導尿時動作宜輕，導尿管接計尿器以便準確記錄尿量；密切觀察出血量和尿量，出血多時適量輸血，尿少時需用利尿劑，尿多則加快輸液，同時抽動脈血氣查電解質，及時補鉀；術中盡量少輸晶體液，注意輸入速度，防止輸液過快引起肺水腫或心力衰竭，心血管活性藥用注射泵控制輸液速度。另外手術過程中，管理好手術間環境，減少人員流動，防止感染發生。

2 結 果

136例手術均獲成功。2例重癥法洛氏四聯癥患兒在送往手術室工程中由于哭鬧導致嚴重的缺氧發作，經積極鎮靜、吸氧、補液等即時處理后癥狀緩解后正常手術。無圍手術期死亡，無嚴重并發癥發生。

3 討 論

復雜型先天性心臟病病變復雜，病種多樣，具有各自不同的病例解剖和病理生理變化，在手術方式的選擇上又分為姑息手術和根治手術，各種姑息和根治手術根據各自病種的不同又涉及到眾多的術式。該類患兒通常還合并臟器發育不全、營養不良等多種特殊情況，麻醉手術風險高，術式較復雜，手術難度較大[1]。尤其在嬰幼兒心內直視手術越來越低齡化的今天，對手術室護士的手術配合，就提出了更高的要求[2]。術前一天手術護士應進入病房對患者進行術前訪視，并充分跟手術醫師進行溝通，復習患兒病史和病例資料以及患者的整體狀況，對患者手術接送過程和術中可能出現的狀況做一初步評估，并做好應急預案。如重癥法洛氏四聯癥患者術中接送過程中可能由于恐懼而哭鬧造成缺氧發作，我們可以手術當天接送過正中盡可能的讓患兒跟母親在一起，盡量避免各種可能造成患兒哭鬧的因素。對于低齡患兒，醫務人員用言語難以達到心理護理和指導的護理目標。因此，首先要消除患兒對醫務人員的陌生感和恐懼心理；大齡患兒如果所患疾病有一定了解，要提前對手術引起的疼痛以及離開父母所產生的恐懼和憂慮進行排解，并在手術前帶他們參觀手術室通道和術后ICU，幫助他們熟悉環境，消除生疏感和恐懼感；手術日允許家長陪同患兒進入手術室大廳，在等候及實施基礎麻醉時撫慰孩子入睡，避免孩子哭鬧引起缺氧發作。同時，護理人員主動、耐心地向家長解釋有關手術的注意事項、接送流程、需要準備的相關物品等，爭取家長的理解和積極合作。如詳細告知術前禁食水的時間和原因，避免因家長不理解而造成的各種問題而影響手術。除常規心臟手術器械、用品、藥品外，根據不同的手術方式和需要準確護理的準備好術中可能需要的非常規器械和物品，如Fanton手術需要的人工血管，右室流出道狹窄患者需要帶瓣牛心包補片，肺動脈閉鎖患者需要的帶瓣血管等等特殊材料的準備。

復雜型先天性心臟病手術是高風險、難度大的手術，手術室相關人員術前前充分了解病情，跟手術醫師詳細溝通，根據不同病種和手術方式定相應術前、術中護理配合方案，同時洗手護士充分了解手術步驟，嚴格無菌操作、配合默契、動作嫻熟，準確地提供各種器械和物品，縮短手術的時間均是提高手術成功率非常重要的環節。