炙甘草湯方證分析及臨床運用舉隅

戴 斌,張 真,李君依

(河南中醫藥大學,河南 鄭州450046)

1 條文解讀

炙甘草湯出自《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》原文177條：“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”[1]論述了心陰陽兩虛的證治。本條冠以“傷寒”,當知成因為外感病,若病在太陽,當見惡寒、發熱等表證。今不見惡寒發熱,脈不浮而結代,并見心動悸,說明病始為太陽外感而漸內累于心,外邪已罷,僅存里虛之證。心主血脈,賴陽氣之溫煦、陰血之滋養。心之陰陽氣血不足,則心失所養,故見心動悸;心陽虛鼓動無力,心陰虛脈道不充,故脈結代。治宜炙甘草湯補陰陽、調氣血以復脈。炙甘草湯為氣血陰陽并補之劑,具有氣血陰陽并補、心脾肺腎兼調的作用;寓通散于補養之中,補而不滯。臨床以心脈結代、心動悸、虛羸少氣、舌紅少苔為辨證依據。

2 方藥分析

2.1 方藥組成 甘草(炙四兩)、人參(二兩)、生地黃(一斤)、桂枝(三兩)、阿膠(二兩)、麥門冬(去心半升)、火麻仁(半升)、生姜(切三兩)、大棗(30 枚)。水煎服(原方9味,以清酒7升,水8升,先煎8味,取3升去渣,內膠烊消盡,溫服1升,日3服)。

2.2 方劑配伍 甘草生能瀉心下之痞,熟能補中氣之虛,故為君藥,名炙甘草湯。方中重用炙甘草補中益氣,以充氣血生化之源,緩急養心;人參、大棗益氣健脾,補中氣,滋華源,氣足血行,以復脈之本;地黃、阿膠、麥冬、火麻仁滋陰補血,以充血脈,與人參、大棗合用,氣血雙補,以資復脈之源;生姜宣陽化陰;桂枝、甘草相合,辛甘化陽,調和營衛,溫通血脈,以助復脈之力。原方在煎煮時加入清酒,取其辛熱之性,振奮陽氣、溫通血脈以行藥力,又可使地黃等滋膩之品得酒之溫通而增強益血復脈之功。諸藥合用,陽生陰長,陰陽并補,共奏通陽復脈、滋陰養血之功。現代藥理學研究表明,炙甘草湯有抗心律失常、抗心肌缺血再灌注損傷、抑制心臟自律性和興奮性、抗衰老及補血作用,對抑制細胞凋亡及促進細胞再生有一定效果[2-3]。甘草中的主要成分甘草酸有抗氧化、增強免疫、抗過敏、抗炎、誘生干擾素等多種生物活性[4]。

3 驗案舉隅

患者,男,68歲,2017年4月初診。自述平時工作勞累,有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病病史。2017年2月下旬因“心絞痛”急診住院,給予抗凝、營養心肌及對癥治療,病情穩定后行冠狀動脈造影,結果顯示右冠閉塞,回旋支閉塞,前降支中端狹窄,最重處狹窄90%,3月中旬出院。西醫診斷：冠心病三支病變;非ST 段抬高型心肌梗死。未放支架,未作搭橋手術治療,僅采用西藥保守治療。住院1個月出院,現改投中醫治療。刻下癥：胸悶,氣短,心悸,咳嗽,咯痰不多,痰中帶血絲,自汗,盜汗,咽干口燥,納少,乏力,大便難,小便可。舌紅少苔兼有瘀斑,脈沉弱結代。中醫診斷：真心痛。證型：氣陰兩虛,血脈痹阻證。給予炙甘草湯加減治療。處方：炙甘草12g,人參片6g,生地黃30g,桂枝10g,阿膠6g(烊化),麥冬10g,火麻仁20g,生姜10g,大棗10枚,紅景天15g,生石斛10g,焦三仙各9g,雞內金10g,浙貝母10g,桔梗10g。水酒各半濃煎,溫服,每日3次,服藥14d。

2017年5月8日二診,患者心悸、胸悶、氣短較前明顯減輕,精神好轉,微咳,納少,大便正常,舌苔脈象均較前好轉。雖然病情較前減輕,但病機未變,上方略加減再繼服28劑,病情尚穩定。

按語：陰血不足,血脈不能充盈,加之陽氣虛弱,無力鼓動血脈,脈氣不能接續,則脈來或結或代;氣血陰陽俱虛,心失所養,則心悸不寧;形體失于榮養,故形體虛羸少氣;血虛而陰液不足,虛火內擾,故虛煩不眠;肺虛氣逆,故咳嗽氣短;肺衛氣弱,腠理不密,故自汗不已;陰虛熱擾,津液被耗,則盜汗、便結。該患者勞倦傷脾,聚生痰濁,導致氣血生化乏源,無以濡養心脈,拘急而痛;積勞傷陽,心腎陽微,鼓動無力,胸陽失展,陰寒內侵,血行澀滯,而發胸痹。又因患者年過半百,初愈之體,未能速復,另久勞耗氣傷陰,故氣陰兩虛為主要病機。清·唐容川在《血證論》中言炙甘草湯為“生血之源,導血之流,真補血第一方”。炙甘草湯中炙甘草甘溫益氣;生地黃滋陰補血;佐以桂枝、生姜辛溫通散,助陽通脈;人參、大棗益氣健脾養心;麥冬、火麻仁、阿膠養陰血。諸藥合用,共奏補陽氣、養陰血之功。該患者四診合參,本虛標實,故本方以滋陰養血、益氣通陽復脈為主,兼活血化瘀;患者咳嗽頻繁,急則治標,故在原方中加入潤肺止咳藥對癥治療,獲效更速。若陰傷肺燥較重者,酌減桂枝、生姜、酒,以防溫藥耗陰截液之弊。本案辨證準確,方證對應,用法妥當,效如桴鼓。

脾胃為后天之本,氣血生化之源,而肝主藏血,腎主藏精,精血同源而互化,因此氣血虛衰與脾、胃、肝、腎功能異常有密切聯系。綜合歷代醫家觀點可知,炙甘草湯作用機制并非只限于心,也涉及脾、腎、肝等多個臟器。炙甘草湯證中的“脈結代,心動悸”不僅是由于心氣推動無力,更有先后天失職之意。原方中用炙甘草、人參、生姜、大棗健中焦,補氣血;生地黃、麥冬、阿膠、火麻仁滋養肝腎陰血,皆是從其源頭治理,而用清酒、桂枝通心陽以行血,既可以達到復脈之功,又無滯結之憂。脾氣健運,機體消化功能正常,水谷精微才能不斷生化,氣血生化有源,全身臟腑組織器官才能得到充分營養,體現了治病求本的原則。

4 小結

炙甘草湯為《傷寒雜病論》中經典方,學用炙甘草湯必須認清其主治病變病機與病證表現,臨床上本方亦可用于治療各種心律失常、病毒性心肌炎、擴張性心肌病、萎縮性胃炎、小兒遷延性腹瀉、口瘡、小兒汗證、婦科出血及婦科崩漏等,辨證屬心陰陽氣血不足之證,病機為陰陽兩虛,氣血不足,體現了中醫“異病同治”的原則。