加減胃苓湯治療慢性蕁麻疹經驗舉例

李家興,聶振華

(1.天津中醫藥大學,天津300193;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津300120)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應,臨床表現為大小不等的風團伴瘙癢,可伴有血管性水腫,其中風團每周至少發作2次,持續時間≥6周者稱為慢性蕁麻疹。

1 研究現狀

目前蕁麻疹的病因病機尚不明確,現代醫學認為其可能與感染、變態反應、假變態反應和自身反應等有關。肥大細胞在其發病中起關鍵作用,其活化并脫顆粒,導致組胺、白三烯、前列腺素等釋放,是影響蕁麻疹發生、發展、預后和治療的關鍵。臨床中慢性蕁麻疹病情反復發作,遷延難愈,給患者帶來很大的痛苦。現代臨床常用的一線治療方案首選第2代非鎮靜或低鎮靜抗組胺藥,包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等,治療有效后可逐漸減少劑量,以有效控制風團發作為標準。為提高患者生命質量,慢性蕁麻疹療程一般≥1個月,必要時可延長至3～6個月或更長時間。考慮不同個體或蕁麻疹類型對治療反應的差異,對常規劑量治療1～2周后仍不能有效控制癥狀者,可選擇更換藥物或在患者知情同意的情況下增加2～4倍劑量,或聯合抗白三烯藥物治療,特別是對非甾體抗炎藥誘導的蕁麻疹患者。

2 臨床經驗

臨床治療時發現多數慢性蕁麻疹患者口服抗組胺藥并不能有效控制病情,或稍減藥量即反復發作。由于蕁麻疹是皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應,常見水飲與痰濕之舌象,具體表現為水滑苔或“半夏線”。呂永赟[1]認為,舌象呈現水滑表示有水飲,可用五苓散。張蒼[2]研究發現,對太陽表虛水飲證的慢性蕁麻疹使用五苓散療效顯著。黃煌教授認為,舌邊兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線稱“液線”,多見于半夏體質,故又稱“半夏線”,常見于肝氣郁結和痰濕之證[3]。

筆者認為,臨床中痰飲與水濕都屬于水液代謝異常,不可分而論之,對此類型的慢性蕁麻疹可用五苓散合半夏劑治療。邊天羽教授依據胃苓湯創制加減胃苓湯,由胃苓湯加半夏、黃芩、梔子,去厚樸組成。其藥物組成為：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術9g,桂枝6g,蒼術9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g。全方具有健脾除濕、祛寒止癢的功效,主治全身慢性瘙癢性皮膚病,包括泛發性濕疹、癢疹、赫氏紅糠疹、瘙癢癥、泛發性神經性皮炎等。其中茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水;蒼術、白術、半夏、陳皮健脾燥濕;桂枝溫中通陽,助水濕運化;黃芩、梔子清熱利濕,制諸藥溫燥太過;甘草調和諸藥。臨床常用于治療全身滲出性或浮腫性水腫,口干而不欲飲,腹脹,小便不利,大便泄瀉。聶振華教授依據多年臨床經驗認為,加減胃苓湯對治療慢性蕁麻疹亦有很好的療效,臨床常見的水滑或“半夏線”舌象均可使用。

3 驗案舉例

(1)患者,男,41歲,2018年9月26日初診。主訴：周身出現風團伴瘙癢,病情反復發作20余年,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、富馬酸酮替芬等藥物進行治療,未能痊愈,病情反復發作。刻下癥：口干而不欲飲,小便可,大便溏泄黏滯。舌淡有齒痕,苔薄白略膩,可見“半夏線”,脈沉滑,按氣口九道脈、膀胱脈浮滑有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術9g,桂枝6g,蒼術9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,荊芥6g,防風6g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年10月10日二診：自述服藥后風團偶有散發,瘙癢明顯減輕,大便較前成形,睡眠及精力改善明顯。舌象“半夏線”變淺。脈沉滑,效不更方,14劑。2018年10月24日三診：自述已10d以上未見風團。舌淡紅,苔薄白,“半夏線”消失。繼用前方7劑鞏固治療。

(2)患者,男,37歲,2018年8月29日初診。主訴：周身出現風團伴瘙癢,反復發作6 個月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、氯雷他定、富馬酸酮替芬等藥物進行治療,病情仍反復發作。刻下癥：口干而不欲飲,心煩,失眠,脫發,小便黃,大便兩日一行。舌苔薄黃,根部略膩,舌面可見“半夏線”,脈沉滑略數。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術9g,桂枝6g,蒼術9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,黃柏6g,薏苡仁15g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年9月13日二診：自述服藥后瘙癢減輕,小便增多,心煩失眠好轉。舌苔薄白,“半夏線”變淺,脈平。效不更方,14劑。2018年9月27日三診：蕁麻疹已痊愈。

(3)患者,女,27歲,2018年7月27日初診。主訴：周身出現風團伴瘙癢,反復發作4 個月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用疏風清熱中藥治療,病情緩解不明顯。刻下癥：小便不利,大便黏滯。舌暗苔水滑,伸舌時有清稀唾液沿舌面下流,脈沉弦滑數有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術9g,桂枝6g,蒼術9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,肉桂3g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年8月10日二診：自述偶有散在風團,瘙癢減輕,二便可。舌薄白,水滑舌象消失。繼用前方鞏固7劑。