經(jīng)食管超聲心動圖與心肌超聲造影在心臟黏液瘤中的臨床價值

甘 玲，高云華，劉偉超，劉山俊，尹家保

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院超聲科，湖北 襄陽 441004；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲科，重慶 400037）

黏液瘤是發(fā)病率最高的心臟腫瘤，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是對心臟瓣口、流入道、流出道造成的機械性梗阻以及體循環(huán)或肺循環(huán)的栓塞[1]，因而一旦發(fā)現(xiàn)黏液瘤會選擇手術(shù)治療。術(shù)前明確腫瘤的位置、瘤蒂、形態(tài)、大小及腫瘤對血流動力學(xué)的影響對手術(shù)切口、手術(shù)路徑的選擇尤為重要[2]，另一方面，術(shù)前明確腫瘤的血流灌注對評價腫瘤的性質(zhì)有一定的診斷意義[3]。常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）是臨床上最常見的診斷心臟腫瘤的影像學(xué)手段，然而受聲窗影響，TTE對部分腫瘤位置、瘤蒂等情況顯示不清晰，而且TTE無法明確腫瘤的血流灌注情況。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）應(yīng)用于瓣膜病、部分先心病等疾病診斷已被臨床醫(yī)師所接受,有研究將心肌超聲造影（MCE）應(yīng)用于鑒別心臟腫瘤中[4]，本文將TEE與MCE技術(shù)應(yīng)用于心臟黏液瘤，探討兩種技術(shù)在黏液瘤中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年1月—2017年8月在我院行心臟黏液瘤切除的患者29例，男10例，女19例，年齡25～78歲，平均（50.3±12.4）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①TTE檢查懷疑心臟黏液瘤；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞55%；③行TEE及MCE；④病理檢查證實為黏液瘤。

1.2 儀器與方法

采用Philips公司iE33彩色多普勒超聲診斷儀，配備C5-1經(jīng)胸探頭及X7-2經(jīng)食管探頭，頻率分別為1～5 MHz、2～7 MHz。患者左側(cè)臥位，連接心電圖。

TTE檢查方法：應(yīng)用C5-1經(jīng)胸探頭常規(guī)掃查胸骨旁、心尖及劍下標(biāo)準(zhǔn)切面及必要的非標(biāo)準(zhǔn)切面，觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、活動度、瘤蒂及毗鄰關(guān)系，并測量其相關(guān)指標(biāo)，存儲圖像及數(shù)據(jù)。

TEE檢查方法：檢查前明確患者無禁忌癥，簽署知情同意書，檢查室配備必要的急救設(shè)備；囑患者禁食8小時以上，取下活動義齒，服用利多卡因膠漿，使用X7-2探頭多角度掃查，觀察、測量及存儲同TTE。

MCE檢查方法：檢查前明確患者無禁忌癥，簽署知情同意書；應(yīng)用C5-1經(jīng)胸探頭，選取適當(dāng)切面使腫瘤與室間隔或左心室后壁在同一切面顯示，啟動心臟MCE模式，機械指數(shù)為0.1，經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈注射SonoVue造影劑2.5 mL，速度1.25 mL/min，之后跟注生理鹽水5 mL，觀察腫瘤增強程度、邊緣增強特性及增強均勻性，并存儲動態(tài)圖像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

29例心臟黏液瘤患者，有臨床癥狀和（或）陽性體征者 24 例（82.8%，24/29），其中心慌、胸悶、氣短17 例（58.6%，17/29），腦梗塞 5 例（17.2%，5/29），雙下肢浮腫1例（3.4%，1/29），二、三尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級以上雜音者14例（48.3%，14/29）。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

26例腫瘤選擇右心房路徑切除腫瘤，另3例選擇右上肺靜脈-房間隔-右心房路徑；29例術(shù)中所測黏液瘤大小為（44.5±12.6）cm。

29例術(shù)中所見黏液瘤瘤蒂位置與TTE、TEE比較見表1。9例呈類圓形，另20例呈分葉狀；29例瓣膜均無器質(zhì)性狹窄，5例同時行瓣膜置換術(shù)，另有9例同時行瓣膜成形術(shù)。

表1 TTE與TEE顯示心臟黏液瘤瘤蒂與術(shù)中比較

病理結(jié)果顯示19例腫瘤內(nèi)部見鈣化及囊性變，另10例內(nèi)部呈均質(zhì)膠凍狀（圖1，2）。

2.3 TTE

29例均為單發(fā)心臟黏液瘤，其中左心房18例，右心房10例，右心室1例；TTE測得黏液瘤大小（40.2±12.4）mm；分葉狀18例，類圓形或橢圓形11例；回聲不均17例（內(nèi)見鈣化或無回聲），回聲均勻12例；瘤蒂位置見表1；合并房室瓣輕度以上反流9例，合并房室瓣狹窄 5例（圖 1，2）。

2.4 TEE

TEE顯示腫瘤大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、瘤蒂情況及對房室瓣影響（其中合并房室瓣輕度以上反流9例，合并房室瓣狹窄5例），見表1，2。

TTE、TEE及術(shù)中測量腫瘤大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TEE顯示腫瘤部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲及瘤蒂情況與術(shù)中完全一致，診斷率均為100%，而TTE診斷率分別為 100%（29/29）、93.1%（27/29）、93.1%（27/29）、51.7%（15/29），TTE 與 TEE對瘤蒂的診斷準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 男，56歲，右心房黏液瘤。圖1a：TTE斜四腔心切面診斷瘤蒂位于右心房游離壁。圖1b：TEE雙房上、下腔靜脈切面診斷瘤蒂位于下腔靜脈入口。圖1c：MCE斜四腔心切面示腫瘤呈均勻低增強。圖1d：病理染色（HE染色），大量黏液樣基質(zhì)，瘤細(xì)胞呈團(tuán)、簇、條狀排列，無囊性變及鈣化（RA：右心房；RV：右心室；LV：左心室；SVC：上腔靜脈；M：腫瘤；*：瘤蒂）。Figure 1. Male,56 years old,right atrial myxoma.Figure 1a:Tumor pedicle is located in the free wall of the right atrium in fourchamber view of TTE.Figure 1b:Tumor pedicle is located in the inferior vena cava in left and right atrium view of TEE.Figure 1c:Myxoma is homogeneously enhanced in MCE.Figure 1d:Pathological staining(HE staining)shows a large amount of myxoid stroma and the tumor cells are arranged in clusters and bands without cystic degeneration and calcification(RA:right atrium;RV:right ventricle;LV:left ventricle;SVC:superior vena cava;M:mass;*:tumor pedicle).

圖2 女，46歲，左心房黏液瘤。圖2a：TTE四腔心切面診斷瘤蒂位于左心房房頂部。圖2b：TEE斜四腔心切面診斷瘤蒂位于卵圓窩。圖2c：MCE四腔心切面示腫瘤呈不均勻增強。圖2d：病理染色（HE染色），瘤細(xì)胞呈團(tuán)、簇、條狀排列，部分囊性變。Figure 2.Female,46 years old,left atrial myxoma.Figure 2a:Tumor pedicle is located in the roof of the left atrium in four-chamber view of TTE.Figure 2b:Tumor pedicle is located on the oval foramen in four-chamber view of TEE.Figure 2c:Myxoma is inhomogeneously enhanced in MCE.Figure 2d:Pathological staining(HE staining)shows tumor cells arranged in clusters and bands,with some cystic changes.

表2 TTE與TEE診斷心臟黏液瘤比較

2.5 MCE

29例腫瘤MCE均呈低增強；9例邊緣增強光整、術(shù)中診斷為類圓形，另20例邊緣增強不光整、術(shù)中診斷為分葉狀；19例呈不均勻增強、病理顯示其內(nèi)鈣化或囊性變，另10例呈均勻增強、病理顯示內(nèi)部為均質(zhì)膠凍狀。

3 討論

受肺氣、肋骨、胸部瘢痕及切面的影響，TTE對部分腫瘤的診斷有一定局限性，本研究中TTE對黏液瘤的形態(tài)、回聲、瘤蒂的診斷率均低于TEE。TEE探頭頻率更高，且探頭緊鄰左心房，因而無論是對腫瘤的表面特征還是內(nèi)部回聲均顯示的更清晰。TTE誤診為類圓形的2例黏液瘤TEE顯示其表面呈結(jié)節(jié)狀故診斷為分葉狀，另2例TTE診斷腫瘤內(nèi)部呈均勻回聲，而TEE顯示腫瘤內(nèi)部散在分布的小片狀無回聲區(qū)，TEE無論是對腫瘤形態(tài)還是內(nèi)部回聲的診斷，均經(jīng)手術(shù)及病理證實。

最重要的，TEE在明確黏液瘤瘤蒂上明顯優(yōu)于TTE，TEE對本組29例腫瘤瘤蒂診斷率為 100%（29/29），而 TTE 診斷率僅為 51.7%（15/29）。 左心房黏液瘤TTE容易混淆的位置是卵圓窩與左房頂部，二者解剖位置毗鄰；右心房黏液瘤體積往往較大，且部分患者TTE下腔靜脈顯示不清，均增加了TTE對右心房黏液瘤瘤蒂顯示的難度，這也是本組TTE漏誤診的主要原因。而TEE能廣角成像，多角度旋轉(zhuǎn)，不受聲窗及切面的影響，從而能清晰心臟黏液瘤瘤蒂位置。絕大部分黏液瘤位于卵圓窩附近，本組黏液瘤瘤蒂位于卵圓窩（左心房側(cè)及右心房側(cè)）16例、左心房其他部位7例、右心房其他部位5例、右心室1例分別占55.3%、24.1%、17.2%、3.4%，瘤蒂位于卵圓窩處的腫瘤比例低于文獻(xiàn)報道[5]。明確腫瘤瘤蒂于手術(shù)有重要意義，黏液瘤瘤蒂及周圍結(jié)構(gòu)新生血管的存在可能是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的原因[6]，因此術(shù)中腫瘤連同瘤蒂的完整切除是避免腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]；另一方面，明確腫瘤及瘤蒂的位置，為術(shù)者選擇合適的手術(shù)路徑提供可靠信息。左心房黏液瘤通常采用右心房-房間隔路徑切除，然而，對于體積較大、位于左心房頂部或左心房后壁這些非典型部位的腫瘤采用右心房路徑切除難度大、體外循環(huán)時間長，且難以保證腫瘤及瘤蒂的完整切除，因而部分術(shù)者選擇了右上肺靜脈-房間隔-右心房路徑切除左心房黏液瘤，可降低這類非典型部位腫瘤的手術(shù)切除難度[8]。本研究3例采用該路徑切除的腫瘤瘤蒂均位于左心房房頂或后壁、體積較大，路徑的選擇主要取決于術(shù)前TEE對腫瘤大小、形態(tài)、部位等的評價，尤其是對瘤蒂的定位。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑能降低手術(shù)的切除難度、減少腫瘤復(fù)發(fā)率[9]。因而，TEE對黏液瘤瘤蒂的精準(zhǔn)定位，對于術(shù)者選擇手術(shù)路徑有重要的指導(dǎo)意義。

本研究中TEE共診斷14例房室瓣輕度以上反流或狹窄，盡管TTE與其診斷一致（診斷率為100%），但TEE對于整個房室瓣瓣葉裝置更清晰，研究顯示TEE對二尖瓣分區(qū)定位、反流程度與腱索情況的評價優(yōu)于TTE，術(shù)中根據(jù)TEE結(jié)果將決定患者行瓣膜置換術(shù)或者成形術(shù)[10]。本研究術(shù)者根據(jù)其結(jié)果在術(shù)中選擇瓣膜置換術(shù)（5例）及瓣葉成形術(shù)（9例），后者可有效保留房室瓣瓣下與瓣葉正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于維持心臟幾何正常形態(tài)，從而保證左室收縮功能，且術(shù)后無需患者長期接受抗凝治療[11]。

絕大部分心臟良性腫瘤新生血管稀疏，其血流灌注遠(yuǎn)低于正常心肌，因而，文獻(xiàn)報道大部分良性腫瘤MCE呈低增強[12]，本研究中29例黏液瘤MCE表現(xiàn)與文獻(xiàn)一致，即均為低增強，證實了黏液瘤為少血流灌注的腫瘤。另外，MCE呈不均勻增強的黏液瘤病理顯示腫瘤內(nèi)部鈣化灶或囊性變，邊緣增強不光整的黏液瘤呈分葉狀，說明MCE不但能明確腫瘤的血流灌注特征，還能反映腫瘤內(nèi)部的病理改變及形態(tài)。對于瘤蒂位于卵圓窩、活動度大、結(jié)構(gòu)疏松的典型黏液瘤，TTE不難做出準(zhǔn)確診斷；而對于位置、形態(tài)不典型的黏液瘤，TTE不能明確其診斷，通過MCE能了解腫瘤血流灌注情況，從而輔助判斷腫瘤的性質(zhì)，為術(shù)前提供可靠信息。

綜上所述，TEE能明確黏液瘤的位置、形態(tài)、大小、瘤蒂位置及腫瘤對房室瓣影響的程度，MCE能評估腫瘤的血流灌注，間接反映腫瘤形態(tài)及內(nèi)部病理改變，為術(shù)前提供可靠信息，輔助確定手術(shù)路徑、手術(shù)方式。