超聲彈性成像評價血吸蟲病肝纖維化程度的初步研究

肖俊飛，張 強(qiáng)，曹 樂，廖華偉

（荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020）

湖北省內(nèi)感染的血吸蟲主要是日本血吸蟲，該類型血吸蟲主要寄生于肝臟的門靜脈系統(tǒng)內(nèi)，蟲卵在肝臟內(nèi)可形成蟲卵肉芽腫刺激纖維組織增生導(dǎo)致肝臟纖維化，最終演變成肝硬化。然而早期肝纖維化具有可逆性[1]，因此早期準(zhǔn)確判斷血吸蟲病肝纖維化程度，對疾病早期干預(yù)及治療顯得尤為重要。目前臨床上肝穿刺活檢是判斷肝臟纖維化程度分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是這是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，存在潛在風(fēng)險。因此尋找一種無創(chuàng)的重復(fù)性高的檢查方法來進(jìn)行血吸蟲肝纖維化程度評估是研究的熱點(diǎn)。聲觸診組織成像量化技術(shù)（VTQ）是一項(xiàng)無創(chuàng)的評估肝組織纖維化程度的超聲彈性成像技術(shù)之一，在評估慢性病毒性肝炎、脂肪肝等肝纖維化[2-3]都有很多報道。本文用VTQ技術(shù)對血吸蟲病肝纖維化進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2015年3月—2016年8月荊州市中心醫(yī)院102例血吸蟲病患者，其中男52例，女50例，年齡38～72歲，平均（53.8±15.7）歲。所有患者都排除有其他慢性肝病。另選取30例健康志愿者作為對照組，其中男17例，女13例，年齡 32～70 歲，平均（56.2±14.7）歲，均無肝病史及脂肪肝。 上述年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器設(shè)備

采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為4C1，頻率為4.0 MHz，配有VTQ成像技術(shù)軟件。

1.3 方法

剪切波速度（SWV）測定：患者取左側(cè)臥位，取樣框大小（0.5 cm×1.0 cm）置于肝右前葉，取樣線與肝包膜垂直，檢測時感興趣區(qū)域距離肝包膜約3～5 cm，避開肝內(nèi)可見的管道樣結(jié)構(gòu)，檢測時囑受檢者屏住呼吸，然后點(diǎn)擊Update按鈕，獲取SWV測值及取樣深度。重復(fù)操作5次，取平均值。

1.4 病理診斷

肝組織穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用18G自動活檢槍進(jìn)行。穿刺部位與VTQ取樣的感興趣區(qū)盡量一致。活檢時獲得肝組織條長度不小于1.5 cm。由兩名年資高的病理科醫(yī)生完成。肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer方案[4]，將肝纖維化分為S0～S4五期：S0期，無纖維化；S1期，匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維化間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期，大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期，早期肝硬化。其中S0期22例、S1期25例、S2期20例、S3期20例、S4期15例。所有進(jìn)行肝組織穿刺活檢的受試者均經(jīng)荊州市中心醫(yī)院倫理委員會同意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。血吸蟲病肝各病理分組之間的SWV測值比較采用單向方差分析。SWV對血吸蟲肝纖維化的診斷通過ROC曲線來表達(dá)，并通過ROC特征曲線確定血吸蟲病肝患者早期纖維化敏感性、特異性及纖維化分級對應(yīng)的剪切波閾值。

2 結(jié)果

血吸蟲病患者肝纖維化各級分期的SWV測值見表1。血吸蟲病患者各級肝纖維化病理分組間SWV測值比較見表2。

血吸蟲病患者各級肝纖維化病理分組間SWV測值行單向方差分析（One-way ANOVA）差異顯著（F=366.754，P=0.000）。運(yùn)用LSD法比較每兩組之間的均數(shù)，結(jié)果顯示各組之間都具有顯著差異性（P＜0.05）。

血吸蟲病肝早期纖維化（S1，S2）SWV的診斷閾值：S1期的閾值為 1.501 2，ROC曲線下面積為 0.960，敏感性為92.4%，特異性為82.6%，S2期的閾值為1.955 0，ROC曲線下面積為 0.955，敏感性為 94.3%，特異性為 79.1%（圖 1～3）。

表1 102例血吸蟲病患者肝纖維化各級分期的SWV測值

表2 102例血吸蟲病患者肝纖維化不同分組間的SWV測值單向方差分析（LSD法）

圖1 S1期ROC曲線。Figure 1. The ROC curve of S1.

圖2 S2期ROC曲線。Figure 2.The ROC curve of S2.

圖3 S1期血吸蟲肝纖維化SWV測值及病理。Figure 3.SWV value and pathology of schistosomiasis liver fibrosis of S1.

3 討論

《第三次全國血吸蟲病流行病學(xué)抽樣調(diào)查》顯示，湖北省內(nèi)仍有許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)血吸蟲病疫情反復(fù)回升，嚴(yán)重威脅了當(dāng)?shù)厝嗣竦纳眢w健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展[5]。Wiest等[6]發(fā)現(xiàn)血吸蟲病肝纖維化是一持續(xù)的進(jìn)展過程，也就是說血吸蟲感染患者經(jīng)過徹底的殺蟲治療后，卻不能阻斷肝纖維化的進(jìn)展，因此血吸蟲病患者肝纖維化程度的評估顯得尤為重要。肝臟纖維化早期階段具有可逆性，國內(nèi)外許多文獻(xiàn)早就報道過[7-8]，肝臟纖維化的早期階段包括S0、S1、S2期，因此能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期肝纖維化對阻斷和延緩肝纖維化具有重要的臨床意義。目前肝臟纖維化評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是肝臟穿刺活檢，但是這是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查，患者耐受性差，重復(fù)性差，不能隨時用于肝纖維化治療療效的監(jiān)測。

VTQ是基于聲脈沖輻射力成像[9-10]原理的新的成像技術(shù)。通過向需要探測組織的感興趣區(qū)發(fā)射縱向推進(jìn)脈沖，從而獲得一個橫向低頻剪切波，其傳播速度能夠反映組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向位移的程度即VTQ值，單位為m/s，用來評價組織硬度，從而間接反映肝纖維化程度。VTQ測量操作更為簡單，重復(fù)性和穩(wěn)定性好[11]。

本研究選取的102例血吸蟲病患者，通過VTQ技術(shù)測得的SWV結(jié)果比較顯示，不同病理肝纖維化分組之間肝臟SWV值不同，除了S0與S1級之間統(tǒng)計學(xué)差異不顯著，其他各組間比較均有顯著差異，由此可以說明SWV可以用于判斷肝纖維化程度的評估指標(biāo)，可用于早期肝纖維化的判斷。ROC曲線顯示病理分級≥S1、≥S2級的肝纖維化，曲線下的面積分別是0.960、0.955，敏感性分別是 92.4%、94.3%、特異性是82.6%、79.1%，對應(yīng)的閾值分別是1.501 2 m/s、1.955 0 m/s。由此本研究結(jié)果可以推斷VTQ技術(shù)可以用于早期肝纖維化程度的分級評估。

本研究的S0組與對照組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明血吸蟲病患者肝臟病理學(xué)上沒有發(fā)現(xiàn)纖維化，但是其硬度較無肝病的健康人群的硬度要高，同時說明早期血吸蟲蟲卵寄生于門靜脈系統(tǒng)，沒有形成纖維化之前已經(jīng)開始發(fā)生病理學(xué)改變。

本研究15例血吸蟲肝硬化患者的肝纖維化程度S4組明顯高于S3組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是孫德勝等[12]研究顯示肝硬化組肝纖維化的SWV值是偏低的，與S3期比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。肝硬化是肝臟的晚期病變，病理研究表明有多種因素參與肝硬化的演變，是一種復(fù)雜的病理改變。肝細(xì)胞的大量壞死、肝臟脂肪樣變性等都會對肝臟的硬度產(chǎn)生影響，這些因素到底在血吸蟲病肝硬化中產(chǎn)生的是怎樣的影響?而且本研究中肝硬化患者只有15例，樣本量較前幾組少，是否會影響了研究結(jié)果？這些都有待進(jìn)一步的研究。

本研究探討的是肝臟穿刺區(qū)域的血吸蟲病肝的SWV與病理肝纖維化分級之間的相關(guān)性。由于肝纖維化分布程度不均勻，而且肝臟穿刺活檢的肝組織只占整個肝臟的五萬分之一，導(dǎo)致肝穿活檢的肝組織存在取樣誤差[13]。這是否對血吸蟲病肝整體纖維化程度的評估有影響，有待我們進(jìn)一步研究。

本研究通過VTQ技術(shù)對血吸蟲病早期肝纖維化程度的分級初步研究，希望可以部分替代肝臟穿刺活檢，以便可以動態(tài)的監(jiān)測肝臟纖維化程度治療療效。