計(jì)算機(jī)斷層攝影肺動(dòng)脈造影與核素肺通氣/灌注顯像在肺血栓栓塞癥診斷與隨訪中的價(jià)值研究進(jìn)展

薛霖 綜述，熊長明 審校

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE 為肺栓塞的最常見類型[1-2]。計(jì)算機(jī)斷層攝影肺動(dòng)脈造影（CTPA）和核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像在PTE 的診斷和隨訪中均具有重要的價(jià)值，但這兩項(xiàng)檢查各有優(yōu)、缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)作出恰當(dāng)選擇。

1 CTPA 與肺V/Q 顯像對(duì)急性肺血栓栓塞癥的診斷價(jià)值

CTPA 可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度。前瞻性肺栓塞診斷學(xué)研究——PIOPED Ⅱ研究顯示，CTPA 對(duì)急性PTE 診斷的敏感度為83%，特異度為96%[3]。目前CTPA 已成為確診PTE 的首選檢查方法，PTE 的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CTPA 對(duì)肺及肺外的其他胸部病變具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。

早在1964 年，肺V/Q 顯像就開始被用于PTE的診斷[4]。肺灌注顯像是利用99Tcm標(biāo)記的大顆粒聚合人血清蛋白（99Tcm-MAA）經(jīng)靜脈注入后一過性地嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，其放射性分布與血流灌注成正比這一原理來檢測(cè)栓塞肺段。肺通氣顯像是利用99Tcm標(biāo)記的二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）經(jīng)呼吸道吸入并沉降于各級(jí)氣道及肺泡壁上，其放射性分布與相應(yīng)部位氣道通暢程度成正比。肺V/Q 顯像典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配[5]。傳統(tǒng)的肺V/Q 平面顯像對(duì)PTE 的檢出率為50%～80%[6]，且“不能確定”的結(jié)果較常見[7]。近年來，單光子發(fā)射CT（SPECT）技術(shù)應(yīng)用于肺V/Q 顯像，提高了肺V/Q 顯像對(duì)PTE 診斷的陽性率[8]。Miles 等[9]對(duì)100 例疑診PTE 患者進(jìn)行了SPECT 與CTPA 的對(duì)比研究，結(jié)果表明，SPECT 與CTPA 的符合率均為95%，SPECT 診斷急性PTE 的敏感度為83%，特異度為98%。王鐵等[6]的研究表明，肺V/Q 平面顯像與CTPA 的符合率為86%，而SPECT 與CTPA 的符合率為96%。隨著核素技術(shù)的改進(jìn)，其診斷的敏感度和特異度均明顯提高。

對(duì)于疑診急性PTE 的患者，應(yīng)首先考慮行CTPA 檢查，而當(dāng)存在CTPA 檢查禁忌（如對(duì)比劑過敏、腎功能不全等）時(shí)，可以選擇肺V/Q 顯像作為確診手段。另外，對(duì)于育齡婦女，肺V/Q 顯像對(duì)乳腺組織的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CTPA。

2 CTPA 與肺V/Q 顯像在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值

血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，最終可引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。CTEPH 是急性PTE 的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。急性PTE 患者經(jīng)過3 個(gè)月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證實(shí)存在肺動(dòng)脈栓塞，右心導(dǎo)管檢查證實(shí)肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且除外血管炎、肺動(dòng)脈肉瘤等疾病后，可診斷CTEPH。

CTPA 對(duì)CTEPH 的栓塞病變部位、阻塞程度以及右心結(jié)構(gòu)功能評(píng)估等有較高價(jià)值，同時(shí)有助于鑒別其他肺血管狹窄和閉塞性病變。但由于CTPA 對(duì)于肺段以下為主的栓塞性病變敏感性較差，陰性不能完全排除CTEPH 的診斷[10]。而肺V/Q 顯像可以準(zhǔn)確反映肺動(dòng)脈血流灌注狀況，對(duì)CTEPH 的診斷敏感度＞97%，目前是指南推薦的CTEPH 首選篩查手段，如果肺V/Q 顯像陰性，可基本排除CTEPH[11]。

3 CTPA 與肺V/Q 顯像在急性肺血栓栓塞癥患者隨訪中的價(jià)值

抗凝治療為急性PTE 的基礎(chǔ)治療手段，一旦確診需立即啟動(dòng)抗凝治療，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3 個(gè)月[12]。若患者3 個(gè)月抗凝治療后血栓危險(xiǎn)因素仍持續(xù)存在，為降低其復(fù)發(fā)率，需要繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，即延展期抗凝治療[12]。PTE 患者停止抗凝治療后不僅復(fù)發(fā)率逐年增高，而且還有發(fā)生CTEPH 的風(fēng)險(xiǎn)，但延長抗凝療程可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。因此，采用適宜的評(píng)估方法預(yù)測(cè)PTE 的復(fù)發(fā)以及CTEPH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)確定肺栓塞抗凝治療時(shí)程，在出血和復(fù)發(fā)之間尋求風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡點(diǎn)至關(guān)重要。

楊瓊芳等[16]的研究評(píng)估159 例PTE 患者采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像（抗凝3 個(gè)月后CTPA 和肺V/Q顯像均陰性，則停止抗凝）與單純采用CTPA（抗凝3 個(gè)月后CTPA 陰性，則停止抗凝）指導(dǎo)抗凝治療終點(diǎn)，比較兩組患者的肺栓塞復(fù)發(fā)率。結(jié)果表明，與單純用CTPA 相比，采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像指導(dǎo)抗凝治療終點(diǎn)時(shí)，患者停止抗凝治療1 年時(shí)PTE的復(fù)發(fā)率明顯降低（7.5% vs 22.8%，P＜0.05），而兩組患者抗凝治療期間的出血率無明顯差異（8.75% vs 3.80%，P＞0.05），說明采用CTPA 聯(lián)合肺V/Q 顯像的方法指導(dǎo)、確定PTE 抗凝治療終點(diǎn)對(duì)降低PTE 的復(fù)發(fā)率具有重要的臨床價(jià)值。CTPA 在發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段以上的血栓方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，而肺V/Q 顯像對(duì)于發(fā)現(xiàn)亞段PTE 具有優(yōu)勢(shì)，兩者相互補(bǔ)充。但楊瓊芳等[16]的研究隨訪時(shí)間有限，對(duì)于停止抗凝治療5年、10 年的PTE 復(fù)發(fā)率仍有待長期隨訪研究。

在Poli 等[17]的單中心前瞻性研究中，236 例初次診斷肺栓塞的患者接受至少3 個(gè)月的抗凝治療后，其中139 例停用口服抗凝藥后進(jìn)行肺灌注顯像評(píng)估殘余肺灌注缺損程度，觀察殘余肺灌注缺損是否與靜脈血栓栓塞（VTE）復(fù)發(fā)相關(guān)。結(jié)果表明，殘余肺灌注缺損與VTE 復(fù)發(fā)無關(guān)。而Planquette 等[18]對(duì)310 例初次診斷肺栓塞患者至少3 個(gè)月抗凝治療后進(jìn)行肺V/Q 顯像檢查，評(píng)估殘余肺血管阻塞（RPVO）程度，校正其他危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，RPVO 是VTE 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

REVERSE 研究為多中心前瞻性隊(duì)列研究，納入307 例無誘因的初發(fā)肺栓塞患者，在抗凝治療5～7 個(gè)月后進(jìn)行肺V/Q 顯像評(píng)估殘余肺栓塞程度，探討VTE 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)過平均18 個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明，與無殘余肺栓塞的患者相比，有0.1%～4.9%殘余肺栓塞的患者中VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增倍，有0.5%～9.9%殘余肺栓塞的患者中VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1.1 倍，有10%及以上殘余肺栓塞的患者中VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4.3 倍[19]。多中心前瞻性隊(duì)列研究——SCOPE 研究也得出了類似結(jié)論，647 例初發(fā)肺栓塞患者在抗凝治療6 個(gè)月后進(jìn)行肺灌注顯像評(píng)估殘余肺阻塞；3 年隨訪結(jié)果顯示，殘余肺阻塞為VTE 復(fù)發(fā)及CTEPH 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。

Poli 等[17]的研究結(jié)果與其他學(xué)者不同，考慮可能原因有：樣本量較小；另外，與其他研究相比，Poli 等的研究中患者并未在一定時(shí)限的抗凝治療后全部停用抗凝藥，因此納入標(biāo)準(zhǔn)與其他研究存在不同[17-20]。

上述研究表明，急性PTE 患者抗凝后采用肺V/Q 顯像評(píng)估殘余肺血管阻塞，對(duì)VTE 復(fù)發(fā)和（或）CTEPH 形成具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。

有學(xué)者還探討了CTPA 評(píng)估的殘余肺血管阻塞與VTE 復(fù)發(fā)率的關(guān)系。Golpe 等[21]對(duì)91 例肺栓塞患者進(jìn)行抗凝治療至少6 個(gè)月，在發(fā)生肺栓塞后第6 個(gè)月通過CTPA 檢查來評(píng)估殘余血栓。經(jīng)過（2.91±0.99）年隨訪，結(jié)果表明，肺栓塞患者抗凝治療后6 個(gè)月采用CTPA 評(píng)估的殘余血栓程度對(duì)患者的遠(yuǎn)期不良預(yù)后無預(yù)測(cè)價(jià)值。另一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究也得出相似結(jié)論，他們對(duì)157 例急性肺栓塞患者抗凝治療6 個(gè)月后進(jìn)行CTPA 檢查來評(píng)估殘余血栓，經(jīng)過2.5 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者抗凝治療后6 個(gè)月采用CTPA 評(píng)估的殘余血栓與患者VTE 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)[22]。這些研究表明，急性PTE抗凝后采用CTPA 評(píng)估殘余血栓對(duì)于預(yù)測(cè)VTE 復(fù)發(fā)的價(jià)值不大。

4 小結(jié)

CTPA 和肺V/Q 顯像是PTE 診斷和隨訪中的重要影像技術(shù)，對(duì)于確診PTE 以及指導(dǎo)抗凝時(shí)程具有重要價(jià)值。多數(shù)醫(yī)院已普及CTPA 技術(shù)，隨時(shí)可以進(jìn)行檢查，特別適合于急診，推薦作為急性PTE 的首選檢查方法；肺V/Q 顯像可以反映肺血流灌注異常，特別適合于外周型肺栓塞的診斷，過敏反應(yīng)少見，放射性較低，推薦應(yīng)用于CTEPH 的診斷以及急性PTE 抗凝過程中的定期復(fù)查。在PTE 抗凝過程中肺V/Q 顯像評(píng)估的殘余肺血管阻塞程度對(duì)于預(yù)測(cè)VTE 復(fù)發(fā)和（或）CTEPH 發(fā)生具有重要的價(jià)值，有助于指導(dǎo)確定抗凝治療的療程。