主動脈擴張導致房間隔壓迫移位一例

胡志成，杜忠鵬，鄭黎暉，姚焰

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常中心

1 臨床資料

患者男性，63 歲。因“發作性心悸 11 年，再發 1 個月”入院。患者11 年前頻繁發作心悸，當地醫院診斷陣發性心房顫動（房顫）。2008 年6 月行房顫射頻消融治療，術后規律口服維拉帕米、β 受體阻滯劑（倍他樂克）等藥物，仍間斷發作心悸癥狀。2010 年12 月再次行房顫射頻消融治療，術后規律口服地爾硫、β 受體阻滯劑（倍他樂克）等藥物，房顫未再發。本次入院前 1 個月心悸癥狀加重，動態心電圖示陣發性房顫。平均心率110 次/min，最快心率 142 次/min。為行房顫射頻消融治療入院。既往：左前降支中段肌橋，高血壓7年，血壓最高達184/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氨氯地平，血壓控制在140/90 mmHg。查體：血壓 120/80 mmHg，神清，雙肺呼吸音清，心率84 次/min，心律齊，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律。血常規、生化、凝血未見明顯異常。入院初步診斷：心律失常，持續性房顫，射頻消融術后，冠狀動脈肌橋，高血壓3 級（極高危）。入院后經胸超聲心動圖示左心房前后徑 23 mm，左心室舒張末內徑 45 mm，左心室射血分數 60%。CT 提示：左心房耳部未見充盈缺損；左側及右側各 2 支肺靜脈，入口無狹窄；升主動脈偏寬，橫徑40.4 mm，弓降部少許鈣化，右腎動脈分支（腎門處）動脈瘤形成。與2010 年CT 結果比較，擴張的主動脈壓迫房間隔致房間隔寬度由35.96 mm 縮窄為26.16 mm（圖1）。充分完善術前準備后，于2017 年10 月行房顫導管消融治療。術中右心房造影提示右心房被膨大的主動脈擠壓變形，無法找到卵圓窩及其他理想穿刺部位，結合此次入院CT 圖像提示的房間隔縮窄表現，為安全考量決定終止手術，轉外科射頻消融治療。1 周后患者于電視胸腔鏡下行房顫射頻消融+左心耳切除術，過程順利。隨訪6 個月患者房顫無復發。

圖1 CT 提示房間隔縮窄改變

2 討論

患者中年男性，此次為行房顫射頻消融術入院。患者既往2 次行房顫射頻消融術，術中行房間隔穿刺均順利，但本次入院后CT 檢查以及術中造影均發現膨大的主動脈將右心房擠壓變形，無法找到房間隔穿刺理想部位。為安全起見，放棄射頻消融治療，轉外科行胸腔鏡下射頻。主動脈膨大最常見的原因是高血壓。該患者既往行消融術時主動脈未擴張，術后患者新發高血壓，堅持口服降壓藥物治療，但患者高血壓病程較短，且平素血壓維持在正常高限，因此認定高血壓控制不佳是導致主動脈膨大的唯一因素理由并不充分。射頻消融導致主動脈損傷也可能是引起主動脈擴張的一種原因。Tung等[1]對行肺靜脈隔離術后的47 例患者行心臟核磁共振檢查發現，近3/4 的患者主動脈存在延遲強化，該比例遠高于外科迷宮術后的患者。這提示主動脈在消融術后存在損傷和瘢痕形成。雖然該研究未再長期隨訪患者，但不能除外極少數患者主動脈病變之后進行性加重的可能性。本例患者主動脈擴張的原因以及進展速度不明確，結合患者病史和相關文獻，我們考慮射頻消融相關損傷在主動脈擴張中起到一定作用。這也提示未來臨床醫師需要關注射頻消融引起的主動脈病變，開展相關研究以明確該并發癥的發生率、危險因素以及預后。

目前，房間隔穿刺術應用范圍已經從單純的左心導管檢查擴展到心臟病的介入診療，其在電生理手術中應用極其廣泛。在房間隔穿刺術中，房間隔穿刺針及鞘管通常經右側股靜脈入路，逆行送至右心房，在X 線或心內超聲引導下到達卵圓窩位置，推送穿刺針入左心房，并通過推注對比劑、旋轉穿刺針或壓力監測等方法證實穿刺成功，最終完成房間隔穿刺。該操作步驟簡單，但風險相對較高，操作不當可能導致以心臟壓塞為代表的嚴重并發癥。

人體房間隔前緣向左前方傾斜，與正中矢狀面呈45°角，與升主動脈后壁相適應，稍向后彎曲。卵圓窩位于房間隔右側中下部，其面積約為房間隔總面積的1/4。卵圓窩與房間隔前緣間的狹窄區域為前峽，寬度約7 mm，內有前節間束通過，圓窩與房間隔后緣間的狹窄區域為后峽，僅20%左右的人出現，寬度約為4.5 mm。在正常人群中行房間隔穿刺術時，穿刺針即由卵圓窩經主動脈后方進入左房，穿刺路徑為右心房-房間隔-左心房，如果位置調整不當，穿刺點過于偏向前方時，穿刺針即可能進入主動脈。而當主動脈擴張時，房間隔長時間受壓發生形變，進而導致房間隔寬度縮窄、接觸面積縮小，甚至卵圓窩移位，如術前對于此類解剖改變未予以足夠重視，術中仍按正常解剖操作，穿刺路徑就可能變成右心房-間隙-左心房或右心房-主動脈，極大地增加了穿刺針進入主動脈或心包間隙的風險。事實上，在實際操作中，如果在穿刺針進入主動脈或心包間隙但尚未置入鞘管的情況下將穿刺針退出，多數情況下并不會引起癥狀，但如未能及時發現穿刺針誤入的情況而送入鞘管，那么在撤出鞘管時將會導致心包積液、心臟壓塞等災難性的后果。自該術式創立以來，諸多學者及臨床醫師一直在探索如何降低房間隔穿刺的操作風險。早在30 年前，Croft等[2]改良經典的房間隔穿刺術時就強調了行主動脈根部造影的重要性，目的就在于避免穿刺針進入主動脈根部及后壁。目前臨床上對于擬行房顫射頻消融治療的患者術前常規行增強CT 或經食管超聲心動圖檢查，除了明確左心房形態以及除外左心房血栓之外，也評估了心房及其周圍組織的解剖關系。同時術中也可以通過造影或心內超聲再次確認相關解剖關系，為安全有效的實施房間隔穿刺提供保障。

房間隔穿刺是行左側旁路、房顫等心律失常射頻消融的基礎和關鍵操作，在臨床工作中有著廣泛的應用。房間隔穿刺術操作相對簡單，通常情況下初學者經過30 例的學習即可熟練掌握該技術[3]。但是這并不意味著房間隔穿刺沒有風險，恰恰相反，該操作一旦出現意外往往導致嚴重并發癥，這也提示臨床醫師在行房間隔穿刺術前必須全面了解患者情況，術中謹慎操作，術后嚴密觀察。本例患者術前CT 提示主動脈顯著擴張，與既往CT 對比后發現房間隔被擠壓后寬度明顯減小。我們嘗試行經導管射頻消融治療，但根據術中發現為安全起見未行房間隔穿刺，患者最終轉外科行射頻消融治療，隨訪預后良好。這提示對于擬行房顫導管射頻消融治療的患者，臨床醫師需認真評估患者主動脈影像學表現，如患者主動脈擴張，應當警惕繼發的房間隔解剖改變及相應增加的房間隔穿刺風險，如術中不能找到滿意的穿刺部位或穿刺風險過高，則應放棄房間隔穿刺，必要時考慮外科消融治療。