宣肺通腑法治療胸痹心痛的理論探析

王瑩威 杜思達 李亞男 張澤權 劉璐菲

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

宣肺通腑法，顧名思義，即上宣肺氣，下攻腑實而通腑氣，則肺氣得宣，氣機自調，攻通腑實，濁邪自除。胸痹心痛是臨床上常見的心系疾病，相當于現代醫學的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），其病理變化為本虛標實，虛實夾雜，而痰瘀毒熱等濁邪在胸痹的發病中不容忽視，治療上當重視攻邪扶正，以通為補。中醫學認為，心與肺同在胸部，經絡相連，心主血，肺主氣，共同主持氣血的生成和運行。陰陽五行學說認為心屬火，肺屬金，兩者同居上焦屬陽，火克金，肺金受心火的制約，從而維持兩臟的生理平衡；而從現代醫學的角度看，心肺則是循環系統的重要樞紐，體循環、肺循環共同維系著人體多項生命體征。因此，無論是中醫還是現代醫學，都認為兩者是血脈相通，關系密切。筆者從心肺關系的角度出發，結合相關中醫理論及現代醫學研究，證實該法不僅可使氣機的壅滯得以疏通，而且使痰瘀、糟粕等濁邪有路可去，可謂與升清降濁，釜底抽薪等法有異曲同工之妙。

1 宣肺通腑法的理論溯源

宣肺通腑法最早來源于中醫學“肺與大腸相表里”的理論，該理論首見于《靈樞·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”。肺與大腸，經脈絡屬相通，肺主氣，司呼吸，可吐故納新，吸清呼濁，有宣發肅降之功。而大腸為“傳導之官”，其傳化糟粕，實對小腸泌別清濁的承接。肺氣肅降有助于糟粕的排泄，腑氣通亦有利于肺氣宣降，同樣，若兩者發生病變時，可相互影響，肺病及腸，腸病及肺，二者關系密切。可見肺與大腸相表里，不僅體現在功能氣機的相互推動、經絡的表里分布，更體現了其對清濁病機的積極影響。正如古書中記載，《靈樞·經絡篇》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上隔于肺”，清·黃元御《素靈微蘊》指出“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”，后世醫家在此基礎上提出“宣肺通腑法”，并以宣白承氣湯為主方。吳鞠通在《溫病條辨》中指出其體現“臟腑合治”的特點，既宣肺氣之痹，又蕩滌腸胃之結，上可宣肺氣，下能通腑氣，則全身氣機通暢矣。若全身氣機不暢，肺失宣降，腑氣不通，體內糟粕、濁邪等邪無去路，清氣不升，濁氣不降，氣血運行不暢即發病。又“六腑以通為用”，以通為順，以降為和，應予通腑降氣為法。一臟一腑，一上一下，一升一降，達到理氣寬胸，攻邪通腑之功。

2 宣肺通腑法與胸痹心痛

臨床上，胸痹的發病常有胸悶氣短、喘息咳唾、甚至心胸背痛等表現。《素問·痹論》指出“心痹者，脈不通”，認為心脈痹阻是病機關鍵，后世醫家在此基礎上對胸痹心痛的病因病機進行了詳盡的論述，不外乎痰瘀、氣滯、熱毒、濁邪、虛實等，歷代醫家眾說紛紜，但總歸一個“痹”，即痞塞不通。在治療上，當重視全身氣機通暢，如葉天士《臨證指南醫案·卷三》指出“大凡經脈六腑之病，總以宣通為是”。胸位陽位，心肺居于胸中，合主一身氣血運行，為氣機升降之樞，故為胸痹治療中的關鍵臟腑，《內經》曰“諸氣者，皆屬于肺”。故歷代許多醫家認為胸痹心痛可從肺、從氣治之。孫思邈《千金翼方》中提到“心痛短氣不足以息，刺手太陰”。后世醫家指出“胸悶心痛當治心肺，法取清芬”。現代學者研究證實在胸痹治療中心肺同治的重要性［1］，認為肺氣失調與胸痹心痛有密切關系，氣機調理乃心肺康復之本，并提出通過調肺氣，通血脈以助心行血［2］，在臨床上可運用補肺益氣法、理肺祛痰法、瀉肺行水法等治療胸痹［3-4］。可見宣肺法可宣暢氣機，氣行則血行，血行則瘀滯自除，通則不痛。《素問·五臟別論》曰“夫胃，大腸，小腸，三焦，膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府”。張子和《儒門事親》云“除荃去而腸胃潔，痕盡則榮衛昌”。通腑法治療胸痹心痛“非專為結糞而設”，而是為了祛除濁邪，助肺行氣，使邪有去路，升清降濁。此外，肛門亦稱“魄門”，臟腑之濁自魄門出，大腸為六腑之下極，其傳化功能，尚與胃氣的通降、脾氣的運化、肝氣的疏泄、腎氣的推動和固攝有關，因此大腸傳導不僅為排泄糟粕，更為疏調五臟六腑氣機［5］。可見，宣肺通腑針對胸痹心痛“本虛標實”之病理變化，調節臟腑間的生理功能，是為調氣與導濁并舉之法。

3 宣肺通腑法的應用

后世醫家多將此法應用于肺系及腸系疾病等，大抵是利用宣肺與通腑結合，以宣白承氣湯（由生石膏、大黃、杏仁、瓜蔞皮組成）為主方，其取自白虎和承氣之意，宣肺常用瓜蔞皮、桔梗、杏仁、知母、薤白等；通腑則以承氣湯類為主，常用大黃、枳實、厚樸等。瓜蔞皮甘寒而潤，歸肺、胃經，可通胸膈之痹塞［6］，《本草思辨錄》中記載“栝蔞實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹非此不治”。杏仁可利胸膈，潤大腸，可治各種原因所致的氣逆證［7］，石膏在臨床主要用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳。大黃可逐瘀血，破痰食，通臟腑，降濕濁，利水谷，安五臟。四藥合用，則肺氣得以宣降，腑實得以通達，全方體現“清、宣、潤、降”之制方特點。后世許多醫家對此方頗有見解，該方對凡發熱、咳喘、便秘等表現，辨證符合邪熱蘊肺、腑氣不通者，均可使用［8］，具有辛苦淡法，清上通下，肺腸同治的特點［9］，通過通腑可增強胃腸動力，促進排氣、排便以降低腹壓，使胸肌運動幅度增大，進而改善患者呼吸功能，用于治療肺心病急性心衰亦取佳效［10-11］。

冠心病是心肌缺血、缺氧或壞死而引發的疾病，歸屬為缺血性心臟病。心肌酶乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）是心肌細胞損傷程度的重要指標，氧自由基產生和脂質過氧化反應是心肌缺血的重要機制［12］。而宣白承氣湯可有效提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，增強抗氧化能力，同時降低氧自由基［13］。心肌缺血發生后為恢復組織灌注，又會發生心肌缺血再灌注損傷，氧自由基增加、炎癥反應及細胞凋亡為其重要機制［14］，Caspase-3與NF-κB分別是細胞凋亡發生的標志酶和決定性因子，兩者降低均可減輕炎癥反應，抑制細胞凋亡［15］。

宣白承氣湯可降低血清炎癥因子、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10），可改善腸道功能，減輕炎癥，糾正免疫抑制。而從藥物組成分析，瓜蔞皮中含有瓜蔞酯堿等多種化學成分，可以抑制5種心肌酶活性從而降低心肌梗死率，并具有擴冠、抗凝、降脂等作用，提高心肌組織SOD活性及抗氧化能力，抑制脂質過氧化，降低心肌耗氧量，抑制核因子NF-κB的活性，降低Caspase-3的活性［16］。石膏可減低血管滲透性，使白細胞、C反應蛋白降低，調節T淋巴細胞平衡，此處石膏出自白虎湯，作為白虎湯的主藥，可降低 IL-6、TNF-α 水平及血脂水平［17］。 大黃能降低CK-MB、CTnI含量，殺滅腸道內病毒微生物，分泌抗感染物質，降低毛細血管通透性并清除內毒素、氧自由基等炎性介質的吸收［18］。

4 結 語

綜上所述，宣白承氣湯作為宣肺通腑法的代表方劑，無論是從配伍還是藥物組成方面，無論是從中醫學理論抑或是現代醫學臨床機制研究，均可用于治療胸痹心痛。現如今，暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等已成為許多胸痹患者的不良飲食方式，其傷及脾胃，清濁失調，宿食糟粕堆積于大腸，腑氣壅滯，二腸相連，心與小腸相表里，勢必會累及心氣，致心氣不通而發病，故可應用此法，蕩滌腸胃，清除濁邪，調理氣機。對于腸中無燥屎者，取其祛濁順氣之功，亦可靈活運用此法。心肺同氣，心脈痹阻，氣機壅滯，宜“宣肺氣”，日久成痰成瘀化為濁邪，藏于六腑，當“攻腑實”，合為宣肺通腑法，以肺治心，理氣與攻濁并舉，則心氣順，心脈通而胸痹自除。