李麗蕓教授“因時制宜”辨治崩漏經驗*

顧春曉 徐 珉 陳 頤 羅彩紅

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

李麗蕓教授是廣州中醫藥大學教授，1993年被廣東省政府授予“廣東省名中醫”的稱號，是全國第二、三、五批名老中醫藥專家學術經驗傳承工作及廣東省名中醫師承項目的指導老師，是當代嶺南婦科醫家的典型代表。李教授諳熟經典，通曉藥理，精于辨證，學貫中西，婦科臨床六十余載，學驗俱豐，對婦科危急疑難雜癥積累了非常豐富的臨床經驗，在臨床中擅長“因時制宜”治療崩漏。余有幸拜師侍診學習，現將導師治療崩漏的經驗總結如下，以饗同道。

1 對崩漏病因病機的認識

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下，是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證［1］。崩中多表現為突然出血，來勢急，血量多；漏下則表現為淋漓下血，來勢緩，血量少。崩漏是婦科的急癥、重癥、難癥之一［2］，若崩中失于及時救治，可致氣隨血脫，亡血傷津，甚則出現厥脫危候。

李教授認為崩漏發生的主要病機本質是腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調，沖任損傷，胞宮藏泄失常，經血失于制約。“沖為血海，任為陰脈之海”，沖任調節十二經氣血，沖任損傷，十二經脈失約，子宮藏泄失常發為崩漏［3］。李教授指出崩漏為病，責之于“虛”“熱”“瘀”，該病的病機以脾腎虧虛為本，瘀熱為標。腎為先天之本，“經本于腎”，胞絡系于腎，以腎為主導［4］。 腎氣虛，封藏失司可致崩漏，《素問·陰陽別論》曰“陰虛陽搏謂之崩”，《蘭室秘藏》曰“腎水陰虛，不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也”；脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統血，脾傷氣陷，血隨氣下，統攝無權，沖任失固可導致崩漏［5］；熱灼、寒凝、氣滯均可致瘀，瘀血內停，迫血妄行，血不歸經而妄行發為崩漏。《諸病源候論》云“內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”。李教授指出瘀血是血瘀致崩的病理關鍵，而離經之血又可滯而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏經久不愈［6］；素體陽盛血熱、陰虛內熱或肝郁化火，均可導致熱灼沖任，迫血妄行，發為崩漏，李教授認為血熱致崩有虛實之分，且虛多實少。

李教授指出血崩日久，氣血耗傷，可變成漏；久漏不止，病勢日進，也能成崩。崩與漏交替，因果相干，致使病情纏綿難愈。崩與漏雖臨床表現不同，但其病機一致，其本均在脾腎虧虛，病位在沖任、胞宮、變化在氣血，表現為經血非時妄行。

2 “因時制宜”是治療崩漏的重要法則

“因時制宜”原則根源于古代樸素的天人相應整體觀［7］，是中醫治療學的重要原則。但隨著中醫學時間理論的發展，“因時制宜”理論已突破了四季之時的局限，擴展至月周期，日周期。以月周期而論，早在《素問·八正神明論》就有關于月周期的論述“月生無瀉，月滿無補，月闊空無治，是謂得時而調之”。女性的月經如月之盈虧，具有規律的周期性變化，因此，月周期以女性的月經周期最有代表性，月經周期與時間、陰陽之間存在著一定的關系［8］。李麗蕓教授根據女性月經的周期性特點，在論治婦科疾病時推崇“因時制宜”，強調“因時制則”，正如《素問·玉機真藏論》曰“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時。形氣相得，謂之可治。色澤以浮，謂之易已。脈從四時，謂之可治，脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時”。李教授指出治療疾病要“取之以時”，采用適宜的治療方案，則疾病易治愈。若治療“不得其時”則疾病不易治愈。李教授指出崩漏一病，崩和漏臨床表現有發病緩急的不同，陰道出血多少的差異，但二者均具有喪失正常月經周期和經期的共同特點，失去月經正常的時間節律是其根本特點，因此，李教授強調治療上法隨時立，藥從法出，根據不同階段制定不同的治則和方藥，幫助患者恢復正常的月經周期。

2.1暴崩之時——急則塞其流，斷其血李教授指出暴崩下血之際，經血來勢洶涌，暴下如注，導致陰血耗失，若治療不及時，容易導致氣隨血脫，甚則危及患者生命，快速止血是治療崩漏的當務之急［9］。“急則治其標，緩則治其本”，塞其流，斷其血是崩中治療的第一步。氣為血之帥，血為氣之母，若失血過多，不能及時止血，則陰血驟脫，氣無所附，易致氣隨血脫。李教授指出血崩之時，不論夾熱、夾瘀，總以沖任不固，氣不攝血為其主要病機，大出血期間，應當重在補氣攝血，兼顧其熱或瘀［10］。暴崩之時，患者多見：經血非時暴下不止，量多如注，血色淡，質清稀，精神疲倦，頭暈眼花，氣短懶言，心慌心悸，舌淡，苔薄白或少苔，脈細。在此氣血驟脫之時，李教授往往采用益氣固攝，養血止血之法，藥用：黨參、崗稔根、制何首烏、補骨脂、續斷、白術、黃芪、血余炭、艾葉、阿膠、鹿角霜等。病情緊急之時，李教授會重用參、白術、黃芪各30 g，以益氣健脾，大補元氣，既可補氣生血，又可增強固攝之力，所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，同時李教授也尊崇《傅青主女科·血崩》提出的“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”，在大劑益氣之品的基礎上加用阿膠、何首烏、崗稔根等養血滋陰止血，補骨脂、續斷、鹿角霜固腎止血。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云“若去血過多，則熱隨血去，當以補為主”。對于夾瘀之證，可見經色黯紫，質稠，夾有血塊，下腹疼痛拒按，塊下痛減，舌邊有瘀點或瘀斑，脈細澀者，可適當用益母草、三七、蒲黃等化瘀之品，通因通用，祛瘀止血。若血崩暴下不止之時，為防氣隨血脫所導致的危候，李教授主張此期可適當應用炭類藥例如：姜炭、艾葉炭等，或適當加用收澀之品例如：金櫻子、烏賊骨等，以求快速止血止崩之效，但要注意此類藥使用時要中病即止，不可過用、久用，以免血止留瘀。

2.2漏下之際——緩則澄其源，求其因若崩漏經治療后暴崩之勢漸緩，陰道出血漸少，淋漓漏下之際，治療上則綜合辨證，求其因，復其本，靈活應用滋腎溫腎、健脾益氣、活血祛瘀、清熱涼血之法，正本清源。李教授認為脾腎虧虛為本病發生的根本，瘀熱為標，澄源復本階段的治療上則非常重視脾、腎二臟，同時根據臨證的不同表現，適當選用清熱、化瘀之品。腎陰虛者癥見：陰道出血量少淋漓不斷，經色鮮紅，質稠，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅，少苔，苔薄白，脈細數。李教授善用左歸丸合二至丸的基礎上加用仙鶴草、茜根等涼血止血。腎陽虛者癥見：陰道出血淋漓不凈，色淡暗質稀，畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，舌淡暗，苔薄白，脈沉細無力者，李教授善用右歸丸加減，去除溫燥動血之肉桂、當歸，適當加用艾葉、炮姜等溫陽止血之品。脾氣虧虛者，癥見：陰道出血淋漓不凈，量少，色淡，精神疲倦，氣短懶言，四肢不溫，納呆便溏，舌淡胖，有齒印，苔薄白，脈沉弱者，李教授則善用固本止崩湯、補中益氣湯、舉元煎等加減。陰虛血熱者，癥見：陰道出血淋漓不凈，色鮮紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅，少苔，脈細數者，李教授則常用自擬滋陰止血湯：制何首烏、珍珠母、牡丹皮、崗稔根、墨旱蓮、紫珠草、太子參、阿膠、白芍以滋陰清熱止血。

2.3血止之后——中藥人工周期調周，復本防復發李教授指出崩漏雖病因復雜，病機多變，涉及腎、肝、心、脾多臟，但“經水出諸腎”，總以腎為根本，血止之后，李教授強調補腎調周復本，兼顧他臟，預防復發。李教授指出根據中醫對“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的認識，結合“腎藏精、肝藏血、脾統血”的臟腑功能特點，參照現代醫學對卵巢功能周期性變化的認識，參照月經周期中腎中陰陽消長變化的規律，采用中藥人工周期療法［11］，調整陰陽平衡，促進氣血恢復，使胞宮藏泄規律，幫助崩漏患者恢復規律的月經周期。

李教授認為經后期，胞宮血海空虛應以補腎填精為大法，偏于腎陰虛者則可予左歸丸或自擬2號方加減滋腎養陰為主，常用藥物：墨旱蓮、生地黃、山茱萸肉、杞子、女貞子、白芍、麥冬等，偏于腎陽虛者則予右歸丸或自擬1號方加減溫腎助陽為主，常用藥物：淫羊藿、仙茅、熟地黃、雞血藤、菟絲子、當歸、鹿角霜等。經間期應以溫腎益氣活血為法，促進陰陽協調轉化，常采用自擬3號方填精益髓，溫腎助陽，通調血脈，藥用：淫羊藿、紫河車、北黃芪、巴戟天、當歸、熟地黃、鹿角霜、牛膝、菟絲子、川芎、丹參等；經前期以平補陰陽為主，陰中求陽，陽中求陰，以健脾補腎疏肝為法，常采用自擬8號方加減，藥用：桑寄生、川續斷、墨旱蓮、菟絲子、白芍、春砂仁、太子參、熟地黃等；行經期經血外泄，治宜理氣活血調經，李教授特別指出對于崩漏患者調周治療中需注意行經期治療用藥要做到攻補兼施，收放有度。既不可采用大劑活血化瘀之品一味攻伐［12］，導致通利太過，經血過多，暴下不止，傷氣傷血；也不可一概采用補益臟腑氣血之品，以免濫用滋膩，阻礙經血順暢排出，導致血瘀留患，淋漓不凈。李教授指出此期對于平素經血量少，經血排出不暢者，可活血化瘀之劑為主，佐以補氣養血之品為輔；對于經量偏多者，則以補腎益氣之品為主，佐以化瘀止血之品為輔。因脾統血，肝藏血，若脾不統血，肝失藏血，均可導致崩漏，因此在平時補腎調周的過程中靈活疏肝養肝，健脾益氣，諸臟兼調［13］。

3 中西貫通，病證相參

李教授在臨床診療中采用西醫辨病與中醫辨證相結合的模式，并根據現代醫學對卵巢功能的周期性變化的認識，充分發揮“因時制宜”的優勢，采用病、證、時相結合的模式治療崩漏臨床療效卓著。

李教授認為對于崩漏屬無排卵型功能失調性子宮出血者，基礎體溫為單相者，其發病主要是由于腎精不足，無以萌卵，經間期腎陽不足，陰陽轉化不協調所致，經后期李教授多采用補腎填精、溫腎助陽、理氣活血的方法，幫助卵子萌出，促進排卵功能的恢復以調周，周而復始的中藥人工周期療法反復多次進行節律性誘導，恢復正常的排卵功能，重新煥發正常的月經周期。

崩漏屬黃體功能不全者，多表現為在基礎體溫的高低溫轉換期或高溫期開始出現不規則陰道出血，李教授指出此類患者需除了在經后期填精益髓促進卵子成熟，經間期溫腎助陽，理氣活血助卵子排出之外，經前期則以健脾補腎養肝為主預防階段性出血為治療的重點，若患者在此階段開始出血，則酌情加用補腎固沖止血之品以助止血，到行經期對無生育要求的患者則可及時活血化瘀，引血下行。而黃體萎縮不全的患者多表現為基礎體溫開始下降之前開始出現陰道出血，且基礎體溫下降緩慢，李教授則認為對該類患者在出血期則根據出血量給予2～3劑小劑量的活血通經藥如當歸、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花、牛膝、益母草等，促進離經之血順利排出，用藥過程注意患者經量的變化，當經量開始減少之際，則及時改用化瘀固沖止血之劑，以防出血過多過久。

4 結 語

崩漏是婦科的危急重癥，病勢急重者會導致氣隨血脫，危及生命，緩則病情纏綿，經久難愈。李麗蕓教授論治崩漏，無論崩中或漏下的出血之時，或是血止之后的復本階段，均采用病、證、時相結合的模式，強調“因時制宜”“因時制則”，分清標本緩急，審證求因，辨證論治，靈活應用塞流、澄源、復本三法，止其血，求其因，固其本，善其后，可有效提高臨床療效、預防復發。

（感謝李麗蕓教授在百忙中對本文的指導！）