王毅剛主任運用針刺加導引辨治肩痹臨床舉隅*

劉浚葦 田豐瑋 王 剛 黨翠嬌 指導 王毅剛

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫院，重慶 400021；3.六盤水慈燁醫院有限公司，貴州 六盤水 553000）

王毅剛主任中醫師為全國第4、5、6批老中醫學術經驗傳承人，對肩痹證的辨證施治，尤其采用針刺加導引的動留針術，獨具特色，效果顯著。筆者在規培跟師過程中，學習針刺加導引治療肩痹，現將其經驗整理總結如下。

1 肩痹的認識

凍結肩或肩凝癥，俗稱為漏肩風，屬中醫學“肩痹”范疇。本病好發于50歲左右的中老年人，故又稱“五十肩”［1］。正如本病名所提示，此病好發于中年以上，勞累損積，而遭風、寒、濕等邪氣凝聚閉阻于肩部筋肉，經絡氣血失于溫養，導致關節屈伸轉旋各向運動功能樞機失利，乃至肩關節周圍出現疼痛、重著、酸楚、關節屈伸不利等諸多不同證候。

王師認為肩痹病因病機特點如下：第一，風寒濕阻滯經絡，經脈失和；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所謂“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。風寒之邪襲留肌膚，寒邪凝滯，關節經絡氣血樞機不利，發為肩痹。本病所受邪氣重點在于此。《瘍科心得集》曰“漏肩風……亦因風寒濕阻絡而發”。 《素問·痹論篇》［2］曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。 《醫宗金鑒》［3］中的“痹病總括”也指出“三痹之因，風寒濕三氣雜合而為病也”。風寒濕是導致肩痹的重要邪氣，風寒濕三邪雜至，經絡不通則痛，從而產生痹癥。第二，年過半百，正氣不足，氣陽不足；《黃帝內經》云“七七腎氣衰”，指出到50歲左右，肝腎精氣開始衰退，正氣不足，氣陽不足，筋脈得不到充分滋養，日久筋脈拘急，營衛失調，氣血凝滯而致本病。如《靈樞·經脈》曰“氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變”。《證治準繩》曰“氣不足以息而肩背痛”。第三，勞損積累。勞作過度、外傷，損傷筋脈，久病則瘀，導致本病。臨床主要表現特點為痛、凝滯（功能受限）。辨證用藥方面，老師根據患者不同情況，寒濕阻絡的予以羌活勝濕湯祛風除濕，散寒通絡，夾瘀的可加桃紅四物湯活血化瘀；氣陽不足的予以大烏頭湯加二仙湯加減以溫陽益氣通絡。

針刺天柱穴治療肩痹是老師重要經驗之一?！夺樉挠颀埜琛酚涊d天柱穴主治頭面五官疾病、頸項肩背痛等痹證、熱病和胃病等。王老師喜引《穴名釋義》所云“人體以頭為天，頸項猶擎天之柱，穴在項部斜方肌起始部，天柱骨之兩旁，故名天柱”。而膀胱經“從顛入絡腦，還出別下項，循肩髆內”，故針刺天柱穴是治療頸項肩臂、胸背疾病的重要腧穴。次則應以重刺激以激發經氣，疏導凝聚經絡之氣血。

導引是引導關節神機的運化。王老師認為，舉凡全身所有關節的運動，盡皆神氣之所使然?！鹅`樞·九針十二原》說“節之交，三百六十五會，皆神氣所游行出入也”。各關節的正常運動有賴于神機的運化，而病變的恢復以有賴于神機的促動。王老師提出的“動留針術”是指在留針期間，有目的地配合軀體某部的主動或被動運動的方法［4］。針刺天柱穴得氣并加導引，均是基于針刺“守神機”法則。針刺雙側膀胱經之天柱，強刺激，不僅疏通頸肩部斜方肌及相關太陽、少陽包繞肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血氣得以流暢。而王老師創建的肩痹導引操，則是以患者主動之動，恢復本來之樞機。兩者相合，其功自彰。

導引治病，古來有之，非獨養生之用也。導引一詞始見于《莊子·刻意》，當時人們為了強身健體、祛除病邪、延年益壽，將吐納和仿生術式相結合，如“吹呴呼吸，吐故納新，熊經鳥伸”［5］。抱樸子云“導引四大功能：一則以調營衛，二則以消谷水，三則以排卻風邪，四則以長進血氣”；“導引動搖，而人之精神益盛也，導引于外，而病愈于內，亦如針艾攻其榮俞之源，而眾患自除于流末也”?！端貑枴て娣疆愔巍菲啤爸醒胝撸涞仄揭詽瘢斓厮陨f物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹺”。說明導引可以調和營衛、促進脾胃運化腐熟水谷、排出外侵風邪、補益氣血，導引于外，可以強健筋骨皮，在內五臟六腑均可得益，最后達到調和臟腑，祛除病邪。

可以把王老師的肩痹導引操的技術特點歸納為：“兩腳平肩站，肢體自然垂，肩臂向上舉，極處努與掙；極處翻掌面，推舉如托天，停頓數秒鐘，順勢臂回還”。具體做法與要訣：自然站立，兩足分開與肩同寬，上肢自然下垂，患臂向上慢慢伸展，至自覺到達極限處，停頓數秒，努力伸展至極處，以突破原病患活動受限范圍；此時翻掌，掌面向上推舉，如托重物，推舉向天，停留1～2 s，后慢慢回復原位；收功時雙手放松手臂，回復自然。上述動作以患者自覺舒適的頻率，每10分鐘5～8次，以自覺舒適，不累為原則。肩痹導引操的練習，動中有靜，靜中有動，有張有弛，馳張有規。通過自主的關節肌肉的牽張運動，既保護關節避免損傷，也可以達到更好放松局部肌肉，有利于有效拉開粘連，使附著在肩部和肩胛骨的肌肉得以修復。正所謂 “一張一弛謂之道”也。

2 典型病案

患某，女性，51歲，建筑工人，2018年1月29日初診。左側肩關節疼痛伴活動受限1年余，加重7 d?；颊?年前因受涼后出現左側肩關節疼痛不適，伴活動受限（尤其以上舉及后伸受限明顯），遂就診于當地醫院，于當地醫院查左側肩關節X線片提示：左肩關節骨質未見明顯異常。治療上予吲哚美辛片50 mg口服，每日2次；氟比洛芬巴布膏外用等對癥處理。治療后，患者疼痛稍減輕，但停藥后疼痛如常，難以自止，疼痛一度呈進行性加重，后經針灸、針刀、推拿等治療，癥狀雖較前緩解，但勞累及受涼后時有反復，癥狀時輕時重。7 d前，患者因受涼后再次出現左肩關節疼痛伴活動受限，遂至我院門診求治?？滔拢鹤蠹珀P節疼痛伴活動受限，伴左側上肢疲軟乏力，稍感頭暈，以陽明區為甚，無發熱惡寒、肢體麻木等不適。精神一般，睡眠較差，大小便正常。舌暗淡、舌體胖大，苔薄白，脈弦滑。查：左側肩關節稍腫脹，左側肩關節活動受限 （外展90°、上舉 120°、內旋 80°，后伸 15°），左肩喙突處壓痛明顯，余未見明顯異常。西醫診斷：肩關節周圍炎。中醫診斷：肩痹（寒凝血瘀）。治則：祛風散寒、化瘀止痛。具體處理：針刺雙側天柱穴，強刺激，留針10 min。留針期間，引導并囑患者模仿作肩痹導引操，然后肢體回復放松位休息，如此再作數遍；每以自覺舒適，不累為原則。后再針刺阿是穴，靜留針15 min。中藥方選羌活勝濕湯加減：羌活 15 g，獨活 15 g，荊芥 9 g，防風 9 g，川芎 10 g，當歸 10 g，蔓荊子 10 g，姜黃 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。囑患者在家自行堅持做肩痹導引操鍛煉。2018年2月5日復診，患者自覺肩部疼痛明顯減輕，左肩喙突處壓痛不顯，然上舉及后伸幅度改善不明顯，詢問得知，患者周末疏于練習此操，后向其說明此操對于改善肩關節活動有著很好作用，患者表示理解，同意堅持繼續鍛煉，遂效不更法，繼續予以前法治療；15 d后復診患者肩部無不適，囑患者堅持肩痹導引操鍛煉；后隨訪3個月，患者肩關節疼痛及受限消失，已達痊愈。

按：本例患者初期因受涼致肩關節疼痛伴活動受限，病程較長，久病則瘀，舌暗淡、舌體胖大，苔薄白，脈弦滑，辨證屬寒凝血瘀證，當以祛風散寒，化瘀止痛。方中重用羌活、獨活共為君，祛風除濕，通利關節。姜黃、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，祛風止痛。當歸、雞血藤補血虛、行血滯、通絡脈；荊芥、防風疏風散寒除濕，蔓荊子輕浮上行以清利頭目而止眩；炙甘草補虛損，且可為使，以調和諸藥；全方合用以達祛風散寒，化瘀止痛之功。針刺雙側膀胱經之天柱，強刺激，不僅疏通頸肩部斜方肌及相關太陽、少陽包繞肩部的筋肉筋腱，使凝聚之血氣得以流暢。而王老師創建的肩痹導引操，則是以患者主動之動，恢復本來之樞機。兩者相合，其功自彰。

3 討 論

肩關節是人體運動范圍最大的關節，它是由肩肱關節、肩鎖關節、肩胛胸壁關節和胸鎖關節四部分組成的關節復合體?，F代醫學認為，肩關節周圍炎是指肩關節周圍的肌腱、韌帶、關節囊、滑囊等發生退行性病變、損傷而導致的一種慢性無菌性炎癥反應，以肩部疼痛、肩關節運動受限甚至局部肌肉萎縮為主要臨床表現［6］。相關文獻顯示肩周炎是最常見的肩關節疾病，發病率為2%～5%［7-8］。本病病因及病理機制非常復雜。任何原因導致的肩關節周圍軟組織的損傷，容易使肩關節結構失常，破壞其正常生物力學平衡，從而影響肩關節的功能，導致肩周炎的發生［9-10］。有學者認為年齡因素引起的內分泌激素水平紊亂也是其發生的一大重要原因［11］。經相關臨床報道，如糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌紊亂導致的疾病，均可誘發肩周炎。而且，相關報道表明機體的免疫功能也與肩周炎的發生和復發有一定聯系［12］。目前，西醫臨床治療肩周炎多以消除疼痛，恢復或改善肩關節活動等為主要目的，如口服非甾體類抗炎鎮痛藥物、應用糖皮質激素類藥物局部神經阻滯封閉、肩關節局部手術等。這些方法療效有限，且治療后期不良反應較多，不利于提高患者日常生活質量［13-14］。相關文獻表明在局部神經注射局麻藥，雖然可以緩解疼痛癥狀，但其療效不好，止疼時間較短，沒有改變自然病程［15］。

王老師所創肩痹導引操不同于治療肩痹的一般的“爬墻運動”。肩部導引是在爬墻運動伸臂上舉至極處，結合古代導引之“翻掌向上”并努掙用力，借以充分牽引肩關節與肩胛岡上下關聯肌群，以達到最佳的效果。其導引要點必須在極端處停頓數秒，自行拉開凝滯與各種黏連。肩痹導引操看是“爬墻運動”的改良，而導引術的應用，正是老師數十年來結合臨床研習古代經典的重要成果。針刺雙側“天柱”加導引，方法簡便易行，患者也較少痛苦，容易接受，效果立竿見影。加上準確辨證用藥，在治療肩痹方面往往能取得令人滿意的效果，提高整體生活質量。針刺結合主動功能鍛煉治療肩周炎，已在臨床中廣泛開展，并證實其是一種有效的方法［16］。而且，肩痹導引操以無痛為原則，其方法亦簡單，不論是在工作單位還是居家環境下均可操作，易于人們接受并練習，為治療肩關節周圍炎提供了一個很好的思路，值得臨床推廣與學習。