公立醫院實行醫療風險基金制度的創新管理

何 琴

一、現狀和不足

根據國家頒布的《醫療責任風險金管理辦法》中明確指出,二級乙等以上(含二級乙等)的公立醫院,應當按照“自行籌資、集中管理、專款專用”的原則,各醫療機構應當建立醫療風險專項基金,用這筆風險專項基金來解決因醫療糾紛而產生的賠償支出。目前,很多公立醫院的醫療安全風險化解制度主要包括兩方面,一個是每月按醫療收入的一定比例提取醫療風險基金,另一個是向專業保險機構購買醫療責任保險。

根據醫院等級的不同,每月按各自的比例提取醫療風險金。一般來說,三級乙等和三級甲等的公立醫院,通常按照每月醫療收入的2‰提取醫療風險金,二級乙等和二級甲等的公立醫院,一般按醫療收入的3‰提取醫療風險金。財政局和衛計局要對醫院提取的醫療風險金進行日常監督和管理。

醫院向專業保險機構購買醫療責任保險,保證醫務人員的執業安全,讓第三方參與醫院診療過程中發生的醫療糾紛賠償。雖然這種轉移醫生執業風險的保險模式已成為必然趨勢,但是調查顯示,由于醫院糾紛案件的調解難度大,結案時間長,造成很多醫院當年從商業保險中得到的醫療保險賠償只有很少一部分,遠遠不及醫院自身承擔的醫療賠償。因此醫院向專業保險機構購買醫療責任保險之后,第二年再續保的醫院并不多。

二、創新管理措施

在醫患矛盾日益凸顯的今天,迫切需要一個科學、合理的醫療安全風險化解制度,對醫院的良好運行提供重要保障。“多保基金制”正是針對降低醫療風險提出的有利武器。公立醫院的醫療安全風險化解機制應包括三部分,一是根據近三年醫療事故發生率和投訴率,同時參考我國相同級別醫院的醫療風險發生率,每月從科室的績效工資中扣出一部分作為醫療風險基金,主要用于科室小額的醫療糾紛賠償。二是醫院每月按收入的一定比例提取醫療風險基金,此項專用基金主要是為臨床醫護人員提供醫療安全保障。三是向專業保險機構購買醫療責任保險,保證醫務人員的執業安全,讓第三方參與醫院診療過程中發生的醫療糾紛賠償,以此作為減少醫院支付醫療糾紛賠償的補充。

（一）向科室籌集醫療風險金的具體做法

根據醫院近三年醫療事故發生率和投訴率,同時參考我國相同級別醫院的醫療風險發生率,每月從科室的績效工資中扣出一部分作為醫療風險基金,主要用于科室小額的醫療糾紛賠償。向科室籌集醫療風險金的做法主要是為了讓廣大醫務工作者要有主人翁意識和責任感,全心全意為廣大病員服務,合理保障患者的合法權益。當發生醫療糾紛時,涉及一些小型的賠償時,就用科室提取的醫療風險金支付。這樣既保障了患者的合法權益,又讓醫院在健康、和諧、穩定中持續發展。

1.醫療風險基金的籌集。醫院績效管理辦公室每月從各科室正常績效工資中,提取5%左右金額作為科室的醫療風險基金。按照這種方法提取的醫療風險金,是屬于醫技和臨床各科室的風險基金,主要用于支付科室小額的醫療糾紛賠償。此項風險基金的提取比例,參照最近3年醫院實際發生的醫療糾紛賠償情況,一般來說,臨床科室的提取比例高于醫技科室,內科系統提取比例約為4%,外科系統提取比例約為4.5%,醫技科室提取比例約為1%。由于近兩年國家二胎政策全面放開以后,孕產婦人數呈直線增長態勢,因此婦產科提取比例約為5.5%,兒科提取比例約為5%,這也是醫院基于穩健性考慮的措施。

2.醫療風險基金的管理。醫院成立專門管理醫療風險基金的管理領導小組,本小組成員主要由院領導、財務部、績效管理辦公室專業負責人組成,專門對科室的醫療風險基金進行管理,此項基金的籌集和使用均需經過本小組審批后才能使用。財務部應當對此項基金建立以科室為單位的明細賬,基金的提取和使用均要詳細記錄,確保醫療風險基金能夠專款專用。如果本年度結束后,科室仍有余額,則將此基金轉入下年度,成為本科室下年度的醫療風險基金。

3.醫療風險基金的使用。在醫患矛盾日益凸顯的今天,醫療糾紛的賠償給醫院帶來了巨大的損失。如果發生的醫療糾紛賠償能夠追溯直接責任人的,由發生醫療糾紛的科室和責任人共同承擔。科室與責任人的具體賠付比例,應當提請院長辦公會集體討論決定,根據責任人應承擔的責任程度來確定,但科室承擔的賠償額全年最高不超過全院賠償總額的25%,科室直接責任人承擔不超過全院賠償總額的5%,具體承擔百分比由院長辦公會按照“三重一大”的程序討論決定。科室提取的醫療風險金不夠支付醫療糾紛賠償的,應由醫院提取的醫療風險專用基金來支付。

4.醫療風險基金的返還。

(1)每年年終,財務部將對科室醫療風險金進行清理匯總,對于當年未使用的醫療風險基金,將按該科室余額的30%返還給相應的科室。對于科室管理有序的直接負責人和醫護人員,將返還科室余額的10%作為獎勵,并且下一年度該科室醫療風險金的提取比例也將會有所下降。

(2)對于當年使用過醫療風險金支付了醫療賠償的科室,在使用后仍有余額的,結余的醫療風險金就不再給予獎勵了,直接將余額結轉到該科室下一年繼續使用。

(3)對于當年使用了醫療風險金支付醫療糾紛賠償的科室,如果賠償數額累計超過了原計提數額,也就是出現了透支情況的,應由醫院的醫療風險專用基金承擔,或者是在該科室下一年度提取的醫療風險基金中扣除,并且下一年度該科室醫療風險金的提取比例也將會有所提高。此時分兩種情況:

如果下一年度該科室未發生醫療糾紛或醫療差錯,不產生醫療糾紛賠償的情況下,上年透支部分則由醫院的醫療風險專用基金支付。已扣科室的透支部分,將在年終給予返還,但返還額度不超過該年提取數的30%。

如果下一年度該科室發生了醫療糾紛或醫療差錯,產生了醫療糾紛賠償,則上一年透支部分則從該年提取的醫療風險基金中予以扣除。若第二年又出現醫療賠償透支情況的,繼續參照以上辦法執行。

（二）醫院每月按醫療收入的一定比例提取醫療風險專用基金

由于向科室籌集的醫療風險金,是以單個科室為單位的,主要用于科室小額的醫療糾紛賠償。但遇到醫療糾紛賠償數額較大時,以這種方式籌集的風險金往往難以滿足高額賠償的支付需求。因此醫院需要從每月醫療收入中按一定比例提取醫療風險專用基金。

1.用途。醫療風險專用基金是醫院的專項基金,主要用于醫療事故賠償,以及醫療糾紛的賠付,凡涉及醫療糾紛、民事賠償、醫學鑒定、減免醫療費用等支出時,均可由醫院的醫療風險專用基金支付。

2.提取方法。根據醫院等級的不同,每月按收入的比例提取醫療風險專用基金。一般來說,三級乙等和三級甲等的公立醫院,通常按照每月醫療收入的2‰提取醫療風險金,二級乙等和二級甲等的公立醫院,一般按醫療收入的3‰提取醫療風險金。財政局和衛計局要對醫院提取的醫療責任風險金進行日常監督和管理。

3.專用基金的使用和管理。這些資金按照“自行籌資、集中管理、專款專用”的原則進行集中管理,統籌使用。各醫院自主建立醫療責任專項風險金,用于支付醫院因醫療糾紛、醫療事故等產生的民事賠償、醫學鑒定、減免醫療費用等支出。《新醫院會計制度》中規定,醫院可以從醫療風險專用基金中提取6%用于醫療糾紛案件的調查等開支,市衛計局負責醫療風險金使用情況的監督和管理,定期檢查醫院是否對這項基金實行了專款專用。

（三）醫院為醫護人員購買醫療責任保險，讓醫療糾紛賠償合理轉移給第三方

1.概念。醫療責任保險屬于職業責任保險范疇,是投保機構在保險期或起訴期,醫療機構和醫務人員由于發生醫療爭議賠償或醫療責任補償的法律費用,由商業保險公司向投保機構收取一定的保費,按照保單協議規定的保險義務,向投保機構承擔醫療責任保險賠償的責任。投保申請人可以是醫院,也可以是醫生個人,保險公司承擔醫療機構及其醫務人員診療過程中,由于人身傷害或醫療過失導致醫療事故的發生,所產生的應當由醫院和醫務人員承擔經濟賠償責任的保險。

2.醫療責任保險與醫療責任風險金的區別。醫療責任保險主要是用于醫療機構和醫務人員在執業過程中由于醫療過失導致人身傷害或醫療事故而給予的賠償。醫療責任風險基金是指醫療機構與患者之間發生的糾紛,不論醫療爭議是否是由醫務人員的疏忽造成的,只要醫患雙方發生了糾紛,雙方協商后能夠達成一致意見,醫院就可以使用醫療風險基金進行賠償。由此可見,醫療責任風險金的范圍比醫療責任保險的覆蓋面更廣。

目前,醫療責任保險主要取決于醫院的規模,如編制床位數、醫生人數、護士人數、醫技人員人數,以及手術臺次等綜合因素,在此基礎上測算出商業保險金額。醫院支付醫療責任保險的保費金額主要與醫院的等級和業務收入有關。在續保過程中,保險公司會參考上一年度保險賠付情況來綜合測算保費率。如果醫院在上一年度報銷醫療責任保險數額較大,則下一年度續保時,保險公司就會適當上浮保費率。

從風險管理的角度看,醫院提取的醫療風險金,只是本院對醫療風險的自主安排,并沒有實現醫療風險的實質性轉移。內部提取的醫療風險金僅適合較小的醫療損失和醫療爭議的賠償。商業保險作為市場經濟條件下醫療風險管理的必然產物,具有醫療爭議賠償的補償功能。如果醫院購買了醫療責任保險,則表明醫院在一定程度上將醫療風險轉移給了保險公司,這種商業保險更適合于處理醫院重大、爭議較大的醫療事故賠償。同時,保險公司可以利用浮動保率等經濟手段來激勵醫院參保。從長遠來看,醫院購買醫療責任保險將有助于降低醫療機構的醫療風險。

三、建議

為了公立醫院能達到降低醫療風險的持續效果,除了對醫療風險基金制度進行持續改進以外,建議采用實用性較強的“多保基金制”,它不僅能有效降低公立醫院的醫療安全風險,使醫療糾紛賠償得到實質上的降低,更能讓醫院在健康、和諧、穩定中持續發展,因此特提出以下建議:

（一）提高風險意識，主動轉移風險

廣大醫務工作者首先要有風險意識,時刻防范各種可能發生的醫患糾紛,主動承擔起控制醫療風險的責任,積極采用各種醫療風險分擔機制轉移風險。同時需要借鑒西方國家醫療機構和醫務人員購買保險的形式,吸取國外降低風險之所長,建立適應本院發展的責任保險機制,合理地分擔各種醫療風險。

（二）建議患者購買醫療意外保險

切實降低醫院醫療糾紛賠償,保護患者的合法權益,醫患共同實現健康才是最終目的。因此建議患者購買醫療意外保險,形成醫院和患者共同承擔醫療風險的友好態勢。西方國家的醫療風險分擔辦法比較客觀,醫護人員和患者均需承擔責任。其實在醫療爭議發生過程中,患者也多少應承擔責任,比如由于患者本身的個體差異,對某些藥物會有一些不良反應,最終引起了不良后果,如果在這種情況下發生了醫患糾紛,醫院可能又會涉及醫療糾紛賠償。因此建議患者購買醫療意外保險。

（三）大力促進醫療責任保險市場的發展

商業保險公司應大力促進醫療責任保險市場的發展,發揮風險管理的寶貴經驗,研發出更多適應醫療機構發展的保險產品。國家要進一步規范和推動保險業的發展,支持商業保險公司對新業務、新產品的開發。同時,商業保險公司應加大管理,提高市場運作的專業化水平,著實推進我國醫療責任保險市場的發展。