情志內傷致熱鉤玄※

王炳權，劉春柳，曹璐璐，通信作者：李慶和

(天津中醫藥大學，天津300193)

中醫發熱，體溫升高，或體溫不高，但自覺身熱不適，可見高熱、低熱、潮熱，或寒熱往來、五心煩熱等諸多熱型。近年來，社會快速發展，各種應激因素加劇，臨床中情志內傷所致發熱已屢見不鮮。對于此，西醫常查無明確病因，治療預后乏善可陳。中醫認為其總屬內傷發熱，臟腑功能失調，陰陽氣血失衡為其基本病機，辨證論治，效果良好。情志失調對于發熱的發生發展影響頗深，或卒然而發，或纏綿難愈，熱勢常隨情志變化而起伏，臨證不可一概而論。故本文就情志內傷理論對發熱的因機證治進行梳理總結，以饗同道。

1 情志內傷致熱理論基礎

情志內傷理論上溯《內經》，遞代沿革，各家多有發揮。據《內經》所載“情志”內容總結[1]，情志隨五臟精氣而生，本為生理表現，然突然、強烈或長期持久的精神刺激，超出人體耐受程度，亦可為邪直中臟腑，損傷精血，逆亂氣機，波及他臟，毀沮形體。劉完素基于此探究發揮，于《素問玄機原病式》中提出“凡五志所傷皆熱也”之說，《丹溪心法》中亦有“五志之火，因七情而生”的記載，為發熱從情志內傷辨治開辟新徑。李東垣在《脾胃論·安養心神調治脾胃論》中提到“凡怒、忿、悲、思、恐、懼皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”。《醫碥·發熱》云：“凡病多發熱，熱生于火，火本于氣(丹溪謂氣有余便是火，其義可見)，其理不外氣乖與氣郁二端。”提示后人辨治情志致熱亦應從損傷正氣、郁逆氣機等基本機制著手。

2 情志內傷致熱分論

2.1 怒而發熱 中醫之怒有“暴怒”與“郁怒”之分，前者指怒而發泄于外，后者即怒而不發郁結于內[2]。《素問·陰陽應象大論》曰“怒傷肝”“暴怒傷陰”，《素問·舉痛論》曰“怒則氣上”。暴怒則肝氣疏泄太過，陰傷陽亢，氣機上逆則“本火內動，肝風上揚”，以致肝火上炎而高熱，兼見急躁易怒、面紅耳赤、頭目脹痛等癥，藥如龍膽草、羚羊角、山梔等苦寒之輩清瀉肝火，白芍、生地黃等清熱滋陰。《愛廬醫案》載“惱怒飽郁，內火自生”，郁怒使肝疏泄失常，陽氣內郁，日久耗傷津液，氣血壅遏而化火生熱，午后或夜間為甚[3]，兼見胸悶噯氣、脅肋脹痛、口干口苦等癥，非柴胡、川芎、青皮之類疏肝理氣不能解，又應佐助當歸、白芍等柔肝養血之品。

2.2 過喜發熱 過喜發熱當辨虛實。《靈樞·本神》載“喜樂者，神憚散而不藏”，《靈樞·經脈》云“心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休。是主脈所生病者，煩心心痛，掌中熱”。《說文解字》曰“煩，熱頭痛也”。驚喜可致正氣過于弛緩，神氣耗散，虛陽浮越，內傷心包經而致五心煩熱、手心熱、頭痛，甚則面紅目赤，狂笑譫語[4]。如范進中舉，此為虛熱，治則當以龍骨、牡蠣、龜甲等鎮驚安神、滋陰潛陽為主。《脾胃論》載“喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火”“心火者，陰火也……蓋陰火上沖則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴而脈洪”。過喜損傷心神，損傷元氣，致使或加劇心火熾盛而發熱，兼喘促、頭痛、口渴等癥，此乃實熱之證，藥如梔子、淡竹葉等清心瀉火，或加黃柏、知母引火歸元，或益玄參、麥冬滋陰養心。

2.3 思慮發熱 思慮過度導致發熱，無外乎氣虛、濕熱兩端。《素問·舉痛論》曰“思則氣結”，《類證治裁》曰“思慮傷脾”。脾居中焦，主運化，為人體氣機升降之樞紐。《脾胃論》引《內經》文：“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”又：“陰虛則內熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內熱。”故思慮過度以致氣機郁結，脾失健運，水谷不化，營氣不行，壅滯日久而生熱，即氣虛發熱，李東垣以黃芪、白術、黨參等甘溫之品補中益氣以除大熱，為治氣虛發熱之代表[5]。《脾胃論》載“氣少則津液不行”，若脾氣虛損無以運化水濕，則使濕阻中焦，內蘊化熱，濕熱郁蒸于內，身熱不揚或汗出熱不減，常與腹脹、納呆、身重等癥共見。臨床則當辨濕熱偏重，擇蒼術、黃柏、茯苓等或以健脾利濕為主，或以清熱燥濕為先。

2.4 悲憂發熱 悲憂日久而發熱，多責之于肺，虛多實少。《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行。”《金匱廣義》言：“臟氣虛則生煩躁。肺主悲，如悲傷喜哭，是肺臟燥也。”肺為水之上源，終日悲憂，使肺氣耗散，氣機郁閉，通調水道功能失司，則日久易使精津耗傷而生內熱，且可兼見胸膈滿悶、語聲低微等癥，治療可取桑葉、苦杏仁、麥冬等清燥救肺之法。《素問·舉痛論》曰“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散”，《素問·痿論》載“悲哀太甚則包絡絕，包絡絕則陽氣內動”。心肺同居上焦，肺氣閉塞不行，營衛之氣難以宣發，心包絡發生急迫，熱郁胸中，灼傷心肺陰液，可見全身燥熱或五心煩熱，或兼夜寐不安、煩渴、心悸倦怠等癥，人參、麥冬、五味子益氣養陰生脈之法多有效驗。

2.5 驚恐發熱 驚恐發熱，病在下焦腎臟、肝膽等。《靈樞·本神》曰：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時自下。”《素問·舉痛論》曰：“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣下行矣。”恐可引起腎氣不固，陰精下泄而腎陰虧虛，以致腎陽偏盛之潮熱盜汗、五心煩熱等癥，治療當以六味地黃等“壯水之主，以制陽光”。《素問玄機原病式》云：“恐則傷腎而水衰”，又“驚，心卒動而不寧。火主于動，故心火熱甚也。”驚則神傷，恐則精卻，心火妄動，腎水不濟以致煩熱不安、失眠健忘、遺精帶下等癥，應滋陰降火、交通心腎，如黃連、肉桂、知母之品。《素問·金匱真言論》云“肝病發驚駭”，《景岳全書》載“驚氣本以入心，而實通于肝膽”，肝膽互為表里，共主疏泄，“驚則氣亂”，肝膽疏泄失司，升降失常，則易致濕熱內蘊而發熱，兼見心煩易怒、口苦咽干等癥[6]，治以龍膽瀉肝等清泄肝膽濕熱，如柴胡、黃芩、澤瀉等。

3 小結

綜上所述，情志為邪，伏于五臟，不即發病，遇感而作，易傳化或涉及他臟，無定律可循。不同情志致熱，特征各異，或兼陰傷，或并濕阻，臨證應根據熱勢、熱型及兼癥辨別陰陽氣血盛衰，深究患者所傷情志，謹守病機，責其所屬，法隨證立，方從法出，內調臟腑氣機，外疏情志障礙，以求“陰平陽秘，精神乃治”。