張仲景經方的本質就是扶陽※

李躍進，通信作者：趙 杰

(山西省中西醫結合醫院，山西 太原030013)

“經方”傳統上是指《黃帝內經》《傷寒雜病論》中記載的方劑，由于這兩部著作分別奠定了中醫基礎理論和辨證論治的基礎，故其中記載的方劑也就有了舉足輕重的意義。其中《黃帝內經》僅僅記載了13首方劑，史稱“內經十三方”，但這13首方劑大多為單方驗方，臨床中使用的機會反而較少，因此，經方習慣上就是指《傷寒雜病論》中記載的方劑。自漢·張仲景建立經方體系以來，經過歷代學者不斷研究與實踐，目前已形成獨特的學術流派“經方派”。趙杰教授創立“經方扶陽學派”，主張“經方的本質就是扶陽”，現將其學術觀點簡述如下。

1 為什么說經方的本質是扶陽

在中醫中，氣屬陽，是指“不斷運行著的活力很強的精微物質”，氣的作用被歸納為“推動作用、溫煦作用、防御作用、氣化作用、固攝作用”5大方面。而陽氣首先是氣，故兼具此五大作用，只不過有時更強調其屬陽的溫煦作用。與陽氣對應的是“陰液”，一般是指體內對精、血、津、液等各種體液成分的通稱，其主要發揮滋養及濡潤作用。習慣上人們往往把“陰”“陽”對舉，動輒“陰陽平衡”，根深蒂固地認為這是兩股互相對立的勢力，治療的目的似乎就是要通過抑強扶弱的手段讓二者勢力相等，以實現所謂的陰陽平衡。但事實上，陽氣與陰液是一體兩面，陽氣雖有其功用而無形，無形則不可見，可見者唯陰液。陰液首先是陽氣的載體，津液中無陽氣則反化為痰飲水濕。同時，陰液的分布狀態是陽氣運行的外在表征，陽氣運行的正常與否，往往可以通過津液分布是否異常表現出來。簡言之，陰液與陽氣是一不是二，生命的本質是陽氣的活動過程與形式，陰液是陽氣載體，同時通過物質化的形式將陽氣的運動反映出來，讓我們更容易觀察與把握。

如《傷寒雜病論》第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”“發汗，遂漏不止”是過汗或誤汗引起表部陽氣固攝功能異常的表現，問題的本質是表陽虛，但卻通過“汗漏不止”這一津液運行異常的形式使我們能很方便地進行觀察。而“小便難，四肢微急，難以屈伸”貌似也是津液不足的現象，但實際上津液是陽氣的載體，出現這些問題的根本原因是津液運行障礙，導致陽氣不能充分達于四末所致。從津液的分布和運行異常可以充分觀察陽氣的狀態，針對陽氣的異常選擇恰當的經方治療，陽氣復常則津液不治而自治，這就是經方的本質，故說經方的本質是扶陽。

2 陽氣具有“趨病性”和“祛病性”

陽氣以體液為載體，在病理狀態下，具有趨病性。陽氣的趨病性是指活性體液有自動向病灶部位聚集的特性，而陽氣趨病的目的是發揮其修復病變部位的作用，即“祛病性”。太陽病時陽氣趨于體表，正是由于其趨病性;少陽病時陽氣聚集于胸脅，也是由于其趨病性;陽明病的胃家實，也是由于陽氣的趨病性。理解了陽氣的趨病性，就能很容易地理解多種疾病的發病機制。而各種治療理念的確立，也無不是借助陽氣的趨病性，發揮其祛病性。如桂枝湯調集體液于表部，麻黃湯開腠理發汗，均是利用陽氣的趨病性發揮其祛病性而產生治療作用，這是經方治療疾病的普遍原則，放之四海而皆準。

水毒——痰、飲、水、濕、瘀血均為津液所化，為津液的病理狀態，主要成分也是水。但其中生命活性物質發生了變化，主要含機體代謝廢物及毒性物質，失去了陽氣的趨病性及祛病性，相反具備了致病性，為陽氣趨病性及祛病性的作用靶點，可概稱為“水毒”。

3 經方扶陽的方法與形式

一說扶陽，好多人習慣將其與“火神派”聯系在一起，認為扶陽就是溫陽，就是動輒使用大量或超量以附子、肉桂(桂枝)、干姜(簡稱姜桂附)為代表的溫熱藥。但事實上，扶陽是經方的本質，經方扶陽有多種方法與形式，是對經方核心精神的把握，絕不僅僅以“多用附子”一言可概之。具體而言，經方扶陽的方法有以下幾種。

3.1 益陽之源 人體陽氣之源是脾胃，生命活動所需的物質和能量均賴脾胃運化產生，陽氣乘津液而行，也必須源自脾胃。桂枝湯為經方之首，其真正用于解表的藥物僅是桂枝與芍藥，但桂枝湯證——汗出、惡風、脈浮緩，提示表部陽氣存在不足，故治療上必須振奮脾胃功能，從中焦調取能量方可助桂枝愈病。生姜、甘草、大棗，正是經方體系中助中焦陽氣之源的基本藥物組合。生姜味辛辣，含揮發油，一方面可刺激胃腸黏膜功能興奮，健胃、止嘔，增加消化吸收的功能。另一方面，其辛辣作用可刺激陽氣外趨于體表，產生全身溫暖祛寒，甚至發汗解表的作用。在本方中使用，主要是刺激脾胃興奮，增加對營養物質的吸收并將熱量(能量)外散于體表，促進桂枝發汗，并助芍藥、桂枝改善整個血液循環系統。甘草含甘草酸、甘草黃酮、甘草葡聚糖等成分，可增加水鈉潴留，助桂枝、芍藥增加血容量，改善血液循環。其保護胃黏膜的作用，有助于調和生姜的辛辣刺激，共同發揮振奮消化系統功能，即增加胃氣的作用。大棗的作用主要包括兩類，一類是營養作用，以糖類物質為主，一類是對機體刺激反應性的調節作用，可緩解機體對于理化及免疫類刺激過激的反應。總而言之，姜、草、棗的配伍，是一組提振胃氣，促進消化吸收，為機體由內而外的修復提供能量的藥物組合。其中，甘草和大棗一方面提供物質和營養支持即補中，另一方面降低機體對各種理化和炎癥刺激的應激性反應，即緩急的作用。甘草和大棗與生姜同用，甘草、大棗可為生姜提供能量，又能緩和生姜提振胃腸功能時對局部的刺激作用。這3味藥的彼此組成，形成了經方中第1層次的益胃扶陽的基本藥組。當中虛更加明顯，需要增強作用時，則又要根據需要應用，扶陽加用干姜、附子，益氣加用黨參、人參，養陰加用麥冬，健胃祛濕加用白術。

3.2 促陽之運 若陽氣在人體運行正常，暢通無阻，升降有常，則健康而無病，疾病的發生則往往與陽氣運行失常有關。經方體系中，歷代記載，桂枝的作用有解表、散寒、溫通血脈、助陽化氣等。但無論有多少種功能，其作用的基本原理離不開擴張血管、調節血液循環，使血液流向體表。解表散寒為其增加體表血液循環所致，溫通血脈是其促進血液循環所致，助陽化氣是其改善腎臟血液循環所致。由于從中心向外周的血供主要是動脈系統，故桂枝的主要作用是增加動脈系統向遠心端供血。此外，桂枝還有治療逆氣上沖的作用，張錫純《醫學衷中參西錄》桂枝解：“桂枝味辛微甘，性溫。力善宣通，能升大氣(即胸之宗氣)，降逆氣(如沖氣、肝氣上沖之類)，散邪氣(如外感風寒之類)。仲景苓桂術甘湯用之治短氣，是取其能升也;桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也;麻黃、桂枝、大小青龍諸湯用之治外感，是取其能散也。”桂枝治療氣上沖的機制，我們認為還是與其促進動脈循環遠心性運動有關，增加動脈泵血活性則脈搏波沿腹主動脈向下傳遞增強，從而帶動腹部筋膜系統產生向下的運動，最終形成治療氣上沖的作用。此外，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯中用桂枝，也是通過桂枝的降逆作用，令陽氣下行，配合桃仁等化瘀藥促進瘀血的排出。此外，芍藥以緩解平滑肌痙攣，擴張靜脈系統，增加靜脈血容量，增加血液通過靜脈向心性流動為主。柴胡能散郁結于胸脅的陽氣，令其偏表者從太陽而散，偏里者從陽明而散，從而恢復胸脅部陽氣運行而治胸脅苦滿。茯苓、澤瀉則促進體內郁結之水液的運行而令陽氣暢通。中醫所謂之通陽，即指促進陽氣運行的作用。

3.3 救陽之竭 “保胃氣，存津液”被認為是仲景治療傷寒的基本原則，但二者不可割裂理解，應當認為是一個問題的兩個方面。我們不能簡單地認為保胃氣就是謹慎用寒涼攻下藥以防止苦寒敗胃，存津液就是針對陽明腑實證時的急下存陰，應當認識到陽氣就是津液，津液就是陽氣，保胃氣就是存津液，存津液就是保胃氣。經方的本質是扶陽，這種觀點在三陰病的治療中大家都容易理解，但對于陽明病，好多人似乎覺得這是純實證，不需要扶陽，而只需要救津液之竭。事實上，無論是陽明經證還是陽明腑證，津液就是陽氣的載體，津液竭就是陽氣竭，存津液本身就是救陽氣。經方扶陽派認為，陽氣絕對亢奮的陽實證只能暫時存在，而不會形成長期穩定的病機。《傷寒論》陽明病屬于陽實證，機體處于微觀(細胞)和宏觀(整體)層面的亢奮狀態，但陽明病無法長久，要么自愈，要么轉為陰證。這是因為機體出現陽實證(陽明病)必須同時具備3個條件：①素體功能較強(病邪從陽化熱)，能夠承受一次全身亢奮的消耗;②存在刺激機體亢奮的病理因素或病理產物;③二者持續反應且積累到一定強度。三者缺一不可。一般來說，出現陽實證后，機體能量迅速消耗，則第1個條件消失;或者病理產物通過汗、尿、便或藥物等得到清除，不再對陽氣形成持續刺激，則第2個條件消失;或者機體陽氣自我調整能力較強，正邪對峙后，正氣迅速調動身體功能排出邪氣，則第3個條件消失。因此，陽實證無法持久。陽實證存在雖然短暫，但必然伴隨陽氣的迅速大量消耗，故若陽明病不愈，則只能轉為三陰病。

3.4 開陽之路 陽氣能暢行則不病，郁結則病。陽氣的郁結，有時候并不是氣機運行本身的問題，而是體內存在病理產物久留而不祛，阻滯了陽氣的運行。這種阻滯現象可表現為兩種。①局部微循環阻滯：全身各組織所需要的營養物質和能量，必須依賴于血液循環、淋巴循環及組織液循環進行補充，若某一局部存在瘀滯，包括血管痙攣、筋膜組織攣縮、淋巴循環阻滯等，則其負責供應的組織將失去營養，而失去營養的組織將導致機體反射性增加代謝，此時就會代償性地出現陽實的表現。若阻滯等情況不能迅速祛除，則陽實的假象將長期存在。②與外界物質交換障礙：人體無論是皮膚、腎臟、腸道、生殖系統，都存在與外界交換物質的上皮組織，上皮組織通過其附屬的各種腺體排除代謝產物。當這些上皮組織的排泄功能障礙，則會刺激機體功能亢奮，此時也會長期出現陽實的假象。對于這種情況，治療的原則必須是補虛瀉實。本質上，無論是營養傳輸通道因病理產物阻滯，還是上皮的排泄功能障礙，均屬于機體功能的障礙，也就是陽氣的不足。運用藥物調動身體功能打通運化障礙的前提是要增強功能，即扶陽，在此前提下，再運用瀉實的方法，如發汗、利尿、化瘀、瀉下等才能獲得預期的療效。

3.5 散陽之凝 陽氣乘津液以運行，津液是陽氣的載體，而津液又必須在筋膜間隙及脈絡中運行，故津液之流通，陽氣之運行，筋膜脈絡之暢通，三者任一方面有問題即牽一發而動全身，形成陽氣凝滯，水飲停聚，筋膜攣縮。三陰病中，太陰病腹滿而吐，下利，是陽虛而津液不化，水濕內生;少陰病脈微細，但欲寐，是陽虛而血脈拘攣，津液、血液均有灌注不足的表現;而到厥陰病，則是半表半里肌筋膜系統亦有攣縮，則陽氣、血脈、脈絡、筋膜均受到影響，故曰“兩陰交盡，謂之厥陰”。考察三陰病主方可以發現，太陰主方理中湯，以振奮中焦陽氣為主，陽氣足則能化津液而水濕自去，泄利自止;少陰主方四逆湯，以附子回陽散寒，振奮心陽，解血脈之寒凝，故治脈微細;厥陰主方烏梅丸、當歸四逆湯，則既有人參、干姜、川椒溫脾胃之陽，又有當歸、烏梅、桂枝、附子解血脈之凝，復有細辛解筋膜之沉寒。最妙在烏梅，極酸則生津，促進機體各腺體、細胞大量分泌，與諸溫熱藥合用，最能沖開筋膜中之凝寒拘攣。至于黃連、黃柏，則需根據情況酌情加入，其目的在于機體沉衰的功能得到振奮時，代謝產物會突然增多而刺激局部形成熱象，黃連、黃柏用于清局部之熱也。

4 小結

綜上所述，雖然經方的本質就是扶陽氣，但對于扶陽，我們不應狹隘地理解為單純的溫陽，陽氣的運行障礙有各種復雜的情況，我們也就要根據情況采取各種對策，從而有了經方千變萬化的情況。