半夏瀉心湯在腹膜透析患者中的應用

張進珍，路枝紅

(1.山西省中醫院，山西 太原030012;2.山西省長治市人民醫院，山西 長治046099)

隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇、糖尿病和高血壓病等疾病發病率迅速上升，中國慢性腎臟病的發病率也有升高的趨勢[1]。根據目前的資料估計，中國現有終末期腎臟病患者200多萬。因腹膜透析操作簡單、可以居家治療等優點，以及與血液透析相比血流動力學更穩定，不需要抗凝劑，不需要血管通路和穿刺，能更好地保護殘余腎功能等優勢，過去10年中國的腹膜透析患者增加了10倍以上[2]，同時腹膜透析患者的生活質量和生存率越來越受到關注。

腹膜透析患者因為尿毒素在體內潴留、腹膜透析液長期留腹、免疫功能低下等原因，常伴隨納差、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等消化功能紊亂癥狀，使透析效果下降，出現營養不良、貧血、感染、心血管疾病等并發癥。營養不良在長期透析患者中普遍存在，是導致腹膜透析患者預后惡化的獨立致病因素[3]。現代醫學治療上述癥狀常用胃腸動力藥物，筆者在臨床中應用半夏瀉心湯加減治療，可以改善腹膜透析患者癥狀，提高其免疫力，減少腹膜炎等相關并發癥，從而延緩患者病情進展，提高生活質量。

1 病因病機概要

1.1 脾腎為先后天的關系 根據腹膜透析患者的消化系統癥狀，其可歸屬中醫“痞滿”“嘔吐”“腹痛”等范疇，其病雖在脾胃，實與腎關系密切，根本在于正氣不足。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》論述：“兩虛相得，乃客其形;風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”腹膜透析患者的病機可概括為正虛邪實。楊洪濤教授[4]認為本病需從中焦考慮，顧護人體后天之本，需健脾和中、降濁扶腎。中醫認為“腎為先天之本”“脾胃為后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟，脾胃轉化水谷精微則必須借助腎陽的溫煦。故《景岳全書·脾胃》曰：“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。”

1.2 脾的運化與腎精腎陽的關系 筆者在臨床中體會到，腎精不足與脾精虧虛、腎氣虛虧與脾氣虛弱、命門火衰與脾陽虛損常相互影響，互為因果。腹膜透析患者常表現為面色黧黑、畏寒肢冷、尿少浮腫、腰膝酸軟、完谷不化、舌苔白膩、脈沉弱等腎陽不足的虛寒性病證。因為腎陽不足，命門火衰，脾失溫煦，健運失職，隨后才出現脾胃功能失常，水谷不化，因為清氣不升、濁陰不降，在上可見嘔吐、噯氣，在中可見腹痛、腹脹、痞滿，在下可見腸鳴下利。故《臨證指南醫案》有論述：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安。”

1.3 脾腎和水液代謝的關系 腹膜透析患者必須嚴格控制出入量，以維持機體水電解質平衡，如果透析患者出現容量超負荷，會導致浮腫加重、血壓升高、左心室肥大、充血性心力衰竭等并發癥，嚴重威脅患者生命健康。脾腎兩臟的病變與水腫關系密切，《景岳全書·腫脹》曰“蓋水為至陰，故其本在腎”“水唯畏土，故其制在脾”。腎主水，脾主運化，兩者共同管理水液的代謝傳輸。腹膜透析患者脾腎嚴重受損，脾失健運，腎失開闔，以致水濕濁邪內蘊機體，影響脾胃升降，升降失調，寒熱錯雜，從而引起痞滿。

2 辨治體會

半夏瀉心湯最早記錄于《傷寒雜病論》，主治痞證，藥物組成：半夏半升(洗)，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚(擘)。煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三劑。該方配伍精妙，方中半夏苦辛溫燥，散結消痞、和胃降逆為君;臣以干姜之辛熱溫中散寒，助君藥溫胃消痞以和陰;同時黃芩、黃連苦寒泄熱，開痞和陽;佐以人參、大棗甘溫益氣，補中虛;甘草調和諸藥，又兼為使藥。組方寒熱并用以調脾胃陰陽，辛開苦降以復脾升胃降，補瀉兼施以調脾胃虛實，去滓再煎以使藥性和合，共奏補而不滯、滋而不膩、溫而不燥之功。

現代醫學認為，消化功能紊亂的發病機制主要為胃十二指腸動力異常和內臟高度敏感致胃排空延遲和受容性舒張功能下降，亦與胃酸分泌增加導致胃內局部環境異常、幽門螺桿菌感染有關[5]。有學者研究認為，半夏瀉心湯治療消化功能紊亂的作用機制可能是其能提高胃腸Cajal間質細胞膜電位，激發鈣離子通道產生起搏電流，引發平滑肌慢波電位，進而調節胃腸肌電及胃腸動力[6]。半夏瀉心湯中單味藥物的藥理作用也有廣泛研究，半夏具有降低胃液游離酸度和總酸度、抑制胃蛋白酶活性、促進胃黏膜的修復等作用[7];干姜可以增強腸蠕動，加強胃黏膜防御能力，促進胃腸的消化功能[8];黨參具有調節胃收縮及抗潰瘍等作用[9];黃芩、黃連具有抑制幽門螺桿菌感染的作用[10]。

筆者在臨床應用時，如見患者腹脹痞滿明顯，舌質紅，苔黃膩，脈滑，考慮濕熱之邪偏重，常加藿香、佩蘭、黃柏。如見患者乏力，納差明顯，舌質淡紅，苔白膩，脈沉，考慮氣虛明顯，常加黃芪、山藥、白術。如見患者水腫明顯，伴嘔吐，口有異味，舌質暗紅，苔厚膩，脈沉緊，考慮濁毒內蘊，加大黃、土茯苓、六月雪。如見患者面色黧黑，肌膚甲錯，舌質紫暗，有瘀點、瘀斑，脈澀，考慮瘀血內阻，加丹參、澤蘭、益母草。

3 病案舉隅

患者，男，62歲，2017年5月17日初診。胃脘脹滿嘈雜2年，加重伴腹痛3個月。患者既往有2型糖尿病病史10余年，糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭2年，持續不臥床腹膜透析6個月。自訴未曾發生腹膜透析相關腹膜炎，腹膜透析超濾量尚可，腎功能穩定。但近期血紅蛋白95 g/L，血漿白蛋白28 g/L(筆者認為此為患者因納差、腹脹導致營養狀況不佳，如果長此以往將會增加患者心血管疾病發生率，增加腹膜炎感染機會)。患者2年前出現上腹部滿悶、嘈雜，伴納呆，反復發作。1個月前患者上述癥狀加重，并出現腹痛，在外院行胃鏡示：反流性食管炎(Grade B)，慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎。口服枸櫞酸莫沙必利分散片和米曲菌胰酶片后癥狀緩解不明顯。刻下癥：胃脘部脹滿，食后加重，進食時偶有惡心，脘中喜暖，心中嘈雜，急躁易怒，時有腹痛，肢體浮腫，四末欠溫，少尿，大便為軟便，舌質暗紅，苔白膩中心黃，脈沉弱。中醫診斷：痞滿。辨證屬于脾腎兩虛、寒熱夾雜、升降失常導致的慢性胃腸功能失調。用半夏瀉心湯加減溫補脾腎、調和陰陽。處方：法半夏12 g，旋覆花10 g，制附片、干姜、黃芩片各9 g，黃連3 g，生姜3片，大棗5枚，7劑，每日1劑，水煎服。《金匱要略》記載附子粳米湯中半夏和附子能夠同用，而且歷代醫家也曾實踐過，因此筆者加生姜減半夏、附片之毒。

5月24日二診：治療后脘痛好轉，餐時無惡心，胃脘嘈雜消失，仍然乏力，肢體浮腫，四末不溫，舌脈同前，予上方去制附片、黃連，加麩炒白術、菟絲子各9 g。服法同前，服用14劑。

6月7日三診：脘腹脹滿消失，精神較前好轉，情緒好轉，納食尚可，自覺口干，大便不干，舌質黯，苔白，脈沉細，加肉豆蔻、補骨脂各10 g，服用8劑停藥。此后患者間斷復查，精神食欲良好，腹透液色清亮，腹膜超濾正常，血漿白蛋白大于35 g/L，血肌酐穩定在600～800μmol/L。