武繼濤運用升清降濁法治療常染色體性遺傳性腦動脈病驗案探析

邰凱瑜，劉彩芳，通信作者：翟 磊，指導老師：武繼濤

(1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州450000;2.河南省南陽市第一人民醫院，河南 南陽473000;3.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院，河南 鄭州450000)

武繼濤教授系河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院常務副院長，醫學博士，主任醫師、教授、碩士研究生導師，第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承著名腦病專家鄭紹周教授、曹曉嵐教授，擅長應用中藥治療多種神經系統疾病及其他內科疑難雜癥。武繼濤教授對臨床虛實夾雜證候有獨到見解，尤其在疾病虛實的動態變化中，精確運用升清降濁法，用藥頗具特色。現介紹武繼濤教授治療常染色體性遺傳性腦動脈病(CADASIL)1則，以饗同道。

1 病案實錄

患者，男，62歲。2017年9月6日初診日期。患者于2017年2月因左下肢活動不利、言語不清、飲水嗆咳至鄭州某醫院住院治療，診斷為伴發白質腦病和皮質下梗死的常染色體性遺傳性腦動脈病(CADASIL)。入院期間給予抗血小板聚集，調脂穩斑，營養神經及對癥治療后，癥狀未見好轉。為求進一步治療遂來河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院門診就診。

刻診：意識不清，情感淡漠，反應遲鈍，健忘，口中多涎，多者不敢張口，身困，乏力，言語不清，飲水嗆咳，左下肢活動不利伴有麻木感，大小便失禁，納可，眠差，舌質黯紅，苔薄膩，脈沉弦。查體：反應遲鈍，計算力、記憶力、理解力減退;構音、吞咽功能障礙，顱神經檢查未見異常。運動系統檢查：左下肢近端肌力Ⅲ(-)，遠端肌力Ⅱ(-)，左下肢肌張力亢進。共濟系統檢查：雙側指鼻試驗與跟膝脛試驗均欠穩準，雙側輪替試驗欠靈活，閉目難立征陽性;感覺系統檢查：左下肢深淺感覺、復合覺均減退;左側霍夫曼征、巴彬斯基征、查多克征、戈登征均陽性，余病理反射未引出;腦膜刺激征陰性。神經功能缺損評分(NIHSS)評分10分，具體評分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：1;5：0;6a：3;6b：0;7：1;8：1;9：2;10：2;11：0;簡易智力狀況檢查法(MMSE)評分7分，具體評分如下：注意力和計算力：1分;定向力：2分;回憶力：0分;記憶力：1分;語言能力：3分;空間和執行能力：0分。西醫診斷：伴發白質腦病和皮質下梗死的常染色體性遺傳性腦動脈病。中醫診斷：中風;辨證：痰淤阻竅證。治法：升清降濁，化痰開竅。方用小柴胡湯、二陳湯合升降散加減。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，酒大黃15 g，炒僵蠶10 g，姜黃5 g，蟬蛻6 g，合歡花10 g，甘草片10 g，麩炒枳實10 g，醋郁金10 g，制遠志10 g，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

9月13日二診：下肢麻木感減輕，口中痰涎量減少，意識稍模糊，情緒較前好轉，仍反應遲鈍，身困，乏力，言語不清，飲水嗆咳，大小便失禁，納可，眠好轉，舌質黯紅，苔薄膩，脈沉弦。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，酒大黃10 g，炒僵蠶15 g，姜黃5 g，蟬蛻6 g，鹽益智仁10 g，川木通3 g，烏藥6 g，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

9月23日三診：意識漸清，情緒穩定，身困乏力感減輕，言語漸清，口中痰涎量未減少，飲水嗆咳、下肢活動不利癥狀較前未見改善，仍健忘，聲音沙啞，納眠可。處方：醋北柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，黃連片5 g，丹參15 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，合歡花10 g，甘草片10 g，麩炒枳實10 g，制遠志10 g，黨參片10 g，麩炒白術10 g，龍齒10 g(煅用)，7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

11月15日四診：情緒穩定，言語好轉，飲水嗆咳好轉，口中痰涎量少，仍有身困乏力感，健忘，納眠可，大便稀，小便量多。方用參苓白術散加減。處方：黨參片15 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，炒扁豆15 g，麩炒山藥30 g，陳皮10 g，法半夏9 g，鹽菟絲子15 g，鹽沙苑子10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，麩炒芡實15 g，石菖蒲9 g，萆薢10 g，甘草片10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。患者服藥14劑后神志清，精神明顯好轉，情緒穩定，表情自然，反應力、言語對答漸如常人，痰涎量少，大小便逐漸恢復正常，生活可以自理，后以此方加減間斷服用。NI HSS評分2分，具體評分如下：1a：0;1b：0;1c：0;2：0;3：0;4：0;5：0;6a：1;6b：0;7：1;8：0;9：0;10：0;11：0。MMSE評分24分，具體評分如下：注意力和計算力：4分;定向力：9分;回憶力：2分;記憶力：2分;語言能力：6分;空間和執行能力：1分。

按語：中醫四診合參，辨病為中風，辨證屬虛實夾雜(脾腎虧虛為本，痰瘀互結為標)。武繼濤教授靈活運用“升清降濁”法則，前期用方以“降濁”為主，方選升降散合小柴胡湯、二陳湯配用活血化瘀之藥。《素問·舉痛論》云“百病生于氣”“怒則氣上”“悲則氣消”“喜則氣緩”“恐則氣下”[1]，可見氣機的調暢與否，是正常神志活動形成和維持的關鍵，氣機不暢可導致痰凝、血瘀。武繼濤教授臨床善用小柴胡湯合用升降散調暢氣機，升清降濁之功更加顯著，方中柴胡疏肝，調暢氣機;黃芩清泄郁熱;半夏燥濕化痰;全方配伍特點為升降協調，通達上下，和暢氣機。升降散中僵蠶為君，蟬蛻為臣，兩藥相伍，走氣分，升陽中之清陽;姜黃為佐，行氣散瘀，大黃為使，上下通行，推陳致新，兩藥相合，蕩積行瘀，降陰中之濁陰。升降散一升一降調暢氣機，氣分、血分藥并用，既能升清陽又能降濁陰，配以二陳湯加味以健脾勝濕，化痰開竅。方中半夏、陳皮燥濕化痰;輔助白術、茯苓健脾益氣;《醫碥》云：“蓋欲升之，必先降之而后得升也;欲將之，必先升之而后得降也。”臟腑氣機升降協調，使機體升降出入復原有序，雜氣之流毒頓消[2]。故升降散合小柴胡湯，體現了武繼濤教授臨床治療神志病的獨到見解：重氣機，升清降濁。二診時神志漸清，反應遲鈍癥狀未見改善，言語不清、飲水嗆咳等，觀其舌質黯紅，苔薄膩，可知痰瘀之邪頑固，故續以降濁為主，繼上方，其中僵蠶加量，可化經絡之痰，散結化瘀，臨床中治肢體麻木無力感卓有成效[3]，繼續服方7劑。三診時患者癥狀未見明顯改善，可知痰瘀之毒未除盡，但身困、乏力感較前減輕，可知正氣漸漸恢復，正邪處于平衡階段，感遇外邪，或過勞耗氣，都會打亂這一平衡狀態，故當前用藥應以祛邪為主，兼顧扶正，故去酒大黃、姜黃、郁金等化瘀之藥，加黨參、麩炒白術等健脾益氣之品;后期以“升清”為主，以“健脾祛濕，益精固腎”為治則。四診時神志癥狀好轉明顯，現健忘，稍乏力，口中痰涎量較前減少，大小便不調，痰瘀之邪已消，脾腎虧虛癥狀漸現，故重用補益藥物，方選參苓白術散加減。方中有四君子湯益氣健脾，山藥、白扁豆健脾止瀉;石菖蒲、萆薢化濕;陳皮、半夏燥濕化痰;加鹽菟絲子、鹽沙苑子、益智仁之品助陽止瀉;加覆盆子、麩炒芡實固精縮尿，健脾益氣，化濕、燥濕之品合用，濕除則痰消，清陽能升，濁陰得降，腦絡得通，健忘自愈，口中痰涎量較前明顯減少，二便可調。后以此方加減間斷服用，兼顧益腎固精，上訴癥狀未再發作。

2 臨證體悟

CADASIL病，又稱為遺傳性多發梗死癡呆癥，是一種非淀粉樣變性、非動脈硬化性的家族遺傳性腦血管病，臨床表現為反復發生缺血性腦卒中，進行性或階梯樣發展的智能減退，精神異常[4]。目前公認CADASIL是由Notch3基因突變所致，是一類神經系統單基因遺傳性疾病。王蓓蓓等[5]提出對于此病基因突變原因，至今已報道240多種，且基因突變的致病機制尚不清楚。相關研究可知Notch3基因突變能導致半胱氨酸殘基的增益和缺失，影響血管平滑肌功能及內環境的穩定，繼而影響微血管功能，繼發神經元損傷[6]。對于此類神經系統單基因遺傳性疾病，目前尚無根治方法，其治療主要針對腦卒中發作、進行性癡呆、精神障礙等癥狀進行對癥治療，如抗血小板聚集、營養神經、改善循環等，治療棘手，不容樂觀。當前西醫對CADASIL疾病認識還有很多未知，其用藥治療方面也呈現很多不足。

本病屬于中醫“中風”范疇，辨證屬本虛標實(脾腎虧虛為本，痰瘀互結為標)，虛實夾雜。此病發病與脾、腎二臟虛損有關，亦與痰毒、瘀毒有關。本病為先天性遺傳病，而腎為先天之本，與遺傳學特異性有關，腎虛為先天遺傳性疾病的關鍵病機[7]。《醫學正傳》云：“以人論之，胚胎未成之初，先生二腎以涵養真陰，是故名為元氣，天一生水之義焉，然后肝心脾肺以及五腑相繼而生。”《醫貫》云：“痰者，水也，其源發于腎。”故腎虛可致痰阻。《醫林改錯》有云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”故腎虛也可致瘀。脾失健運，脂濁停聚，痰濁壅塞脈道，滯而為瘀，膠結血脈。痰瘀相互影響，相兼為患。先天之精不足，日久致腎陽虧損，累及脾陽失于溫煦，中氣升降失司，進而使清輕之氣血無以上濡頭目，濁穢之痰瘀蒙蔽心神、腦竅，導致善忘、健忘、癡呆等神機失用之癥。脾腎兩臟相互影響，痰瘀互結。綜上可知，本病的中醫病因以脾腎虧虛不足為本，痰瘀互結為標。治當標本兼顧，予以補益脾腎，化痰祛瘀為主。中醫治療上必遵循“急則治其標，緩則治其本”總則。

武繼濤教授在臨證治療用藥上分為前后兩期，前期“降濁”，后期“升清”，“升清降濁”不僅體現在本病的治療思維先降濁后升清，也體現在臨床用藥上注重氣機，升清降濁。升降理論源于《黃帝內經》，《素問·舉痛論》有言“百病生于氣”。氣的升降出入失常，則臟腑功能失調，氣機運行逆亂。《素問·六微旨大論》中記載：“故非出入則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”天地有升降，人身亦有升降，人身之氣升降體現在臟腑生理特性，如肝肺的升降相因、脾胃的升清降濁、心腎的上下互濟等。《傷寒論》一書未曾明言升降，有學者將六經病證氣機升降失常歸納為：太陽病為營衛出入失調，陽明病為陽土之氣不降，少陽病為升降道路不暢，太陰病是陰土之氣不升，少陰病是心腎水火升降失常，厥陰病是氣血升降逆亂。結合《黃帝內經》《傷寒論》等相關理論記載，靈活運用升清降濁之法治療神志病。但是升降理論與神志病的具體結合，還待進一步探討研究。