辨體治未病預防小兒反復呼吸道感染的臨床療效觀察

高樹彬， 歐陽曉燕

小兒反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是指小兒在1年內發生呼吸道感染的次數超過一定范圍(7～10次)，是兒科常見的臨床現象[1]。本病病因復雜，治療尚不十分規范[2]；每次呼吸道感染均會造成整個家庭困擾，預防其“反復”發作是目前治療的方向。高樹彬教授在臨床中，根據“治未病”理論，創新在RRTI發作前即“萌芽狀態”時，施以“袋泡茶”式中藥散劑，提前持續適時干預，得到滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2016年7月廈門市中醫院門診收治RRTI患兒(胃腸積熱證或氣陰兩虛證)90例，采用密閉信封法進行隨機分組，觀察組和對照組各45例。參考《小兒反復呼吸道感染中藥新藥臨床試驗設計與評價技術指南》[3]進行。觀察組中男30例，女15例；平均年齡(3.18±0.89)歲；每年上呼吸感染次數平均(6.39±1.95)次，每年氣管炎次數平均(2.96±1.26)次，每年肺炎次數平均(0.27±0.54)次。對照組中男28例，女17例；平均年齡(3.37±0.99)歲；每年上呼吸道感染次數平均(5.96±1.79)次，每年氣管炎次數平均(2.80±0.62)次，每年肺炎次數平均(0.22±0.47)次。兩組患兒在性別、年齡、病情方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據中華中醫藥學會制定的反復呼吸道感染的診斷標準[1]。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《中醫兒科學》[4]、《中醫兒科常見病診療指南》(2012)[5]制定。

1.2.2.1 胃腸積熱證必備癥狀：易感；積熱證候：①腹脹；②便秘；③口中氣穢；④泛惡；⑤舌紅，苔黃厚；⑥脈浮滑或指紋紫滯。診斷標準：具備必備癥狀+積熱證候3項或3項以上。

1.2.2.2 氣陰兩虛證必備癥狀 體弱易感；氣虛證候：①自汗多；②面色少華；③納呆食少；④倦怠乏力；⑤便溏；⑥舌淡；⑦脈細無力，指紋淡；陰虛證候：①手足心熱；②盜汗；③低熱；④口干喜飲；⑤舌紅少苔、剝脫或無苔；⑥脈細數。診斷標準：具備必備癥狀+氣虛證候2項或2項以上+陰虛證候2項或2項以上。

1.3 納入標準 (1)符合西醫RRTI診斷標準；符合中醫“胃腸積熱”以及“氣陰兩虛”證候標準；(2)年齡2～5歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)近1年內使用免疫調節劑者；(2)合并哮喘(包括咳嗽變異性哮喘)、過敏性鼻炎及心、肝、腎、消化系統和造血系統等嚴重原發疾病者；(3)患有原發性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、肺發育不良、先天性心臟病、胃食管返流癥等嚴重的原發病的呼吸道感染兒童；(4)過敏性體質(對2類以上物質過敏)或對已知本制劑組成成分過敏者；(5)患兒不能合作或正在參加其他藥物試驗者；(6)根據研究者判斷，容易造成失訪兒童。

1.5 脫落標準 (1)出現過敏反應、嚴重不良事件，研究者判斷應停止試驗者；(2)試驗過程中，發生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；(3)受試者依從性差(試驗用藥依從性<80%或>120%)，或自動中途換藥或加用本方案禁止使用的中西藥物者；(4)無論何種原因，患者不愿意或不可能繼續進行臨床試驗，向主管醫生提出退出試驗要求而中止試驗者；(5)受試者雖未明確提出退出試驗，但不再接受用藥及檢測而失訪者。

1.6 治療方案 觀察組患兒依據體質分型在“萌芽狀態”時分別給與小兒傷食方、益氣養陰方口服治療，并對患兒家屬進行健康教育，指導飲食生活調攝；服藥時間至“萌芽狀態”表現消失為止，持續適時干預1年。(萌芽狀態表現：胃腸積熱型：口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚。氣陰兩虛型：唇紅、汗多、手足心熱、大便干、舌淡或少苔)。對照組僅對家屬進行健康教育，指導飲食生活調攝。

藥物組成及制備：小兒傷食方：焦神曲、焦麥芽、焦山楂、鳳凰衣、竹茹各10 g，疳積草5 g，蟬蛻3 g。益氣養陰方：黨參、白術、黃芪、山藥、生地各10 g，麥穗癀、人字草、玄參各15 g。委托鷺燕醫藥公司按照以上處方制備成“袋泡茶”式中藥散劑茶包，規格每包10 g。服用劑量：2～3歲每次10 g，>3～5歲每次20 g，均每日2次，開水沖泡，水量50～100 mL。

1.7 觀察指標 (1)人口學資料：包括性別、年齡、身高、體質量；(2)療效性指標：包括呼吸道感染發病病種、發病次數、發病病程；(3)安全性指標：包括血常規、肝功能、腎功能、心功能、心電圖；(4)隨訪時點：患兒自入組時填寫干預前登記表；治療開始計算1年內，每個季度隨訪1次。

1.8 療效判定標準 基于證候的癥狀體征分級量化，參考“高氏標準”。

1.8.1 病情分級 (1)發病次數:Ⅲ級:平均每月發病>2次；Ⅱ級:平均每月發病1～2次；Ⅰ級:平均每月發病<1次；0級:無發病;(2)病程:Ⅲ級:每次發病>10 d；Ⅱ級:每次發病5～10 d；Ⅰ級:每次發病<5 d；(3)病種:Ⅲ級:支氣管肺炎；Ⅱ級:支氣管炎；Ⅰ級:上呼吸道感染。

1.8.2 療效評定條件 (1)服藥后無發病或發病次數減少1級以上；(2)服藥后病程縮短1級以上；(3)服藥后病種降低1級以上。顯效:具備以上3項中任何2項以上者；有效:具備以上3項中任何1～2項者；無效:上述3項均無改變。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計量資料服從正態分布時，采用t檢驗，非正態分布采用非參數統計方法；計數資料采用χ2檢驗、Fisher精確概率法，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組發病次數、病種、病程比較 見表1。

表1 兩組治療前發病次數、病種、病程的比較(n)

表1結果表明，兩組在治療前發病次數、病種、病程等級比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 治療后兩組發病次數、病種、病程的比較 見表2。

表2 兩組治療后發病次數、病種、病程的比較(n)

注：與對照組比較，Z=-5.746，-5.810，-6.452，P<0.05。

表2結果表明，治療后兩組在發病次數、病種及病程方面均有所改善，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 隨訪12個月兩組各病種發作次數比較 見表3。

表3 隨訪12個月兩組各病種發作次數比較次)

注：與對照組比較，aZ=-3.533，-5.236，P<0.05。

表3結果表明，隨訪12個月后，觀察組在上呼吸道感染及氣管炎次數方面減少明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組肺炎發病次數均降低，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組總療效比較 見表4。

表4 兩組總療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，Z=22.71，P<0.05。

表4結果表明，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 安全性分析 兩組均未報道不良事件及不良反應的發生。

3 討論

目前現代醫學對于RRTI的發病機制尚未明確，治療常分為急性感染期和非急性感染期(即緩解期)兩個階段進行。急性期主要是抗感染、解熱鎮痛、止咳化痰等對癥治療；緩解期多是依靠免疫調節劑、補充維生素或微量元素為主。西醫急性期治療效果可，然在緩解期藥物的實際有用性還沒有達成共識[6]。中醫藥以“辨證論治”“整體觀念”為核心，對本病在減少“反復發作”上往往比西醫更勝一籌。

多年來各地中醫兒科專家根據《黃帝內經》“治未病”理論，思路開闊，理論豐富；其中以補虛為主要治則；如汪受傳教授為代表的調“肺”派[7]，虞堅爾教授為代表的補“腎”派[8]，王力寧教授為代表的調“脾”派[9]。近年來亦出現一系列新的治則和治法，如活血化瘀、清肺化痰、清心瀉脾、疏肝理氣、化痰祛濕、消食導滯等，特別是馬融教授的清熱通腑法[10]深受臨床中醫的認可。多數醫者的治療，是讓患兒在“未病”時服用1～3個月扶正或祛邪藥物，而后直接停藥，治療往往起到一時之功。緩解期是患兒和周圍環境長期適應磨合而達到的陰陽相對平衡狀態，是人體的常態；冰凍三尺，非一日之寒，1～3個月的藥物治療，難以減少患兒1年后甚至數年后的發病。再者“已病”之時用藥往往病去如抽絲，“未病”之時正不虛、邪不甚，患兒無癥狀，往往難以堅持就診吃藥，均不適合作為治療時機。

高樹彬教授認為在疾病未發欲發之時，即疾病萌芽期，陰陽出現偏頗之時，會有或多或少的“苗頭”出現；去除影響了陰陽平衡的外界因素，再根據患兒體質的差異，予以輕劑祛邪或扶正，糾正陰陽的輕度偏頗，將剛剛嶄露頭角的疾病扼殺，可將疾病的萌芽消于無形，而達到預防之功。高樹彬教授長期的臨床工作中發現，現代生活方式(尤其是飲食結構)的改變，“好吃懶動”導致的身體能量過剩，復感兒群體中出現大量“食積內熱”的實證[11]；還有因過用寒涼藥損耗陽氣，加之嗜食煎炸、睡眠不足等多種因素耗傷陰液而導致“氣陰兩虛”者比例升高。這與近年來對于本病的證型研究的報道不謀而合[12-13]。這兩種體質復感兒在發病前，往往會有一些前兆表現，我們稱為“萌芽狀態”；如食積內熱證患兒出現口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等；氣陰兩虛證患兒出現唇紅、汗多、手足心熱、大便干等。臨床發現在此時分別給予小兒消食方與益氣養陰方，并對患兒家屬進行健康教育，指導飲食生活調攝，服用至“萌芽狀態”消失為止，可以明顯減少呼吸道感染的次數。其中小兒傷食方以焦三仙為君，焦山楂消食化積，善消肉食之積，焦神曲消食和胃，可消谷食積滯，麥芽消食健脾，善消米面薯芋食滯，三者各司其職，有很好的補脾益胃消食作用；食積易于阻氣、生濕、化痰，故配以竹茹、蟬蛻，兩藥性甘寒，可理氣散熱；疳積草性平味甘，消食消脹、除煩止渴、生津；鳳凰衣乃雞蛋殼內膜，其味甘淡平，入脾胃肺經，養陰清肺之功；諸藥配伍，使食積化，胃氣和，積熱除。益氣養陰方中以黃芪、黨參為君，取其補益元氣、養陰生津；臣以生地、玄參滋陰退陽，生津潤燥；白術、山藥，健脾燥濕，加強益氣助運之力；人字草、麥穗癀清熱利濕；全方使氣生陰復津回、水升火降、五臟安寧，共奏益氣養陰之效。

本研究即把握疾病萌芽初期時，著眼于這兩種體質患兒的“萌芽狀態”，適時干預1年，同時設立空白對照；兩組在發病次數、病種和平均病程來看，觀察組均優于空白對照組；觀察組有效率達97.8%明顯高于對照組77.7%，差異有統計學意義。本研究在“治未病”理論基礎下，把握疾病萌芽初期，施以“袋泡茶”式中藥散劑，藥量精簡，服用方便，家長配合度高，安全性高；提供一種預防小兒反復呼吸道感染的新思路。