兒童重癥監護病房中侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點和預后分析

楊珍， 羅海燕

現代醫學中，肺炎鏈球菌被證實是兒童在社區獲得性感染中最為常見的細菌病原之一[1]。雖然臨床中不少學者通過對該病菌的分析，充分改善了肺炎鏈球菌病的診斷水平，完善了抗感染方案。但是，侵襲性肺炎鏈球病菌的全球病死率仍相對較高。從某種角度而言，兒童重癥監護病房侵襲性肺炎鏈球菌病的發病率較高[2]。因此，為了明確兒童重癥監護病房中侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點及預后情況，本研究選取60例患兒展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2018年2月湖南省兒童醫院重癥監護病房收治侵襲性肺炎鏈球菌病患兒60例為研究對象，其中男32例，女28例；年齡1～6歲，平均年齡(3.02±0.57)歲，<2歲40例，3～6歲20例；患兒入住重癥監護病房時危重評分為56～91分，平均(70.31±1.57)分；病程2～19 d，平均病程(9.02±1.48)d；細菌性腦膜炎30例，細菌性胸膜炎20例，膿毒癥8例，壞死性筋膜炎2例。

1.2 診斷標準 參照《小兒肺炎》中侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標準；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)其他嚴重內分泌系統疾病者；(2)肝腎功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 細菌分離培養 患兒入院時，醫護人員根據對患兒信息的掌握，采集患兒的血液、胸腔積液、腦脊液等標本，并將所采集的標本接種于血培養瓶中，嚴密觀察血培養瓶中標本的變化情況。若培養瓶中有細菌生長，將其接種于50 g/L羊血瓊脂板，放置于溫度為35 ℃恒溫、含有容量為70 mL/L二氧化碳的孵育箱中，培養至少24 h。

1.5.2 肺炎鏈球菌的鑒定、血清分型及藥物敏感性檢測 在細菌培養期間，醫護人員要根據菌落的具體特征，在血平板上將可疑的肺炎鏈球菌展開深入的分析，掌握菌種相關特點基礎上，對可疑肺炎鏈球菌實施奧普托欣試驗，在對菌株進行分析時，采用的分析儀為型號BDPHOENIX100的全自動微生物分析儀(美國生產)，通過全自動生物分析儀對菌株進行鑒定，同時分析藥敏試驗，以藥物敏感性、中介性、耐藥性等多個報告結果進行綜合闡述。血清型檢測方法：在檢測時，主要是采用莢膜腫脹試驗方法，對所有肺炎鏈球菌分離株的血清型進行鑒定，分型血清(丹麥血清研究所)，鑒定操作步驟按照相應的鑒定標準進行。在鑒定期間，醫護人員要保證檢驗環境的無菌性，對鑒定結果進行詳細記錄并保存。

1.5.3 治療方法 在對所有患兒進行治療前，需要掌握患兒在入院前實施的藥物治療情況，根據對患兒基本信息狀況的了解，僅有1例患兒在入院前未使用抗生素藥物治療。其余患兒入院前使用抗生素情況如下：35例患兒實施了常規抗生素治療，15例患兒實施了大環內酯類抗生素治療，6例患兒實施了青霉素治療，3例患兒實施了利奈唑胺治療。在患兒入院后，對患兒實施全身性的檢查，同時根據治療經驗及患兒的耐藥情況，對患兒實施抗生素治療。觀察所有患兒經過治療后的臨床反應和癥狀情況。對患兒實施治療的時間為1周，在明確病原后，對患兒實施針對性的抗生素藥物治療。對40例患兒實施萬古霉素藥物治療，對11例患兒實施利奈唑胺藥物治療，對8例患兒實施克林霉素治療，對1例患兒實施三代頭孢類抗生素治療。此外，對5例因血流動力學不穩定出現膿毒性休克的患兒，實施腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等藥物治療。在治療期間，根據患兒用藥后的臨床癥狀，對患兒實施非藥物治療。對于26例出現呼吸衰竭的患兒，實施氣管插管機械通氣治療，插管參數根據PaO2的結果進行調節，PaO2>8 kPa時，盡量應用低濃度吸氧。對15例出現胸腔積液患兒實施胸腔閉式引流治療，所有患兒都實施此種引流方式。

1.5.4 延續性治療方法 在對患兒實施針對性治療后，待患兒病情穩定，將患兒下轉到社區醫院，向社區醫院交代患兒用藥量及用藥標準，持續原有用藥繼續對患兒實施藥物治療，并觀察患兒在轉入社區醫院后的預后情況。

2 結果

2.1 侵襲性肺炎鏈球菌病患兒臨床特點分析 60例重癥監護室患兒都呈現出不同程度的發熱，均在病程后1周內，用藥前出現發熱癥狀，且均超過39 ℃。30例細菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現象，其中有21例患兒出現意識障礙，12例患兒抽搐。20例細菌性胸膜炎患兒臨床表現為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀主要以發熱為主，2例壞死性筋膜炎患兒右下肢腫脹。分析患兒入院后的并發癥情況，5例患兒并發嗜血細胞綜合征，發病率為8.33%，4例患兒出現膿毒性休克，發病率為6.67%，8例并發急性呼吸窘迫綜合征，發病率為13.33%。

2.2 菌株血清型 根據對菌株分離和血清型的分析，60例患兒在無菌部位培養出66株肺炎鏈球菌陽性菌株，包括血液30株，腦脊液18株，胸腔積液14株，軟組織膿腫引流液和骨髓各2株。其中，有12例患兒同時存在2個或以上部位，呈現出標本計檢出4種血清型，包括19A、23F、6A和11A。肺炎鏈球菌結合疫苗覆蓋率高達97.6%。

2.3 藥物敏感性實驗 僅1例肺炎鏈球菌菌株對所有的檢測抗生素存在明顯耐藥現象。其中，抗生素不敏感肺炎鏈球菌占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。所有檢測出的血清型均為PCV13覆蓋血清型。見表1。

表1 患兒株肺炎鏈球菌分離株常用抗生素敏感性分析(%)

2.4 患兒預后情況及并發癥 根據對患兒實際身體狀況的分析，實施針對性的抗生素治療及下轉到社區醫院治療，60例患兒中共計存活50例，存活率為83.33%。經研究顯示，8例合并膿毒癥患兒中，4例合并膿毒性休克，死亡3例；4例未合并膿毒性休克，全部存活。此外，5例并發嗜血細胞綜合征患兒死亡2例，5例合并呼吸窘迫綜合征患兒全部死亡，其原因多是在原發感染的基礎上，合并嚴重的并發癥，治療效果差。

3 討論

近年來，重癥監護室病房患兒侵襲肺炎鏈球菌病的發病率日益上升[4-5]。通過對該疾病的分析，發現其對患兒的生存率具有重要的影響。目前，臨床中對于該病的治療，通常是根據患兒病原菌的分析，通過患兒的臨床特點對其實施針對性的治療[6-7]。張小龍等[8]分析了兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點。其在研究中指出，兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的表現較明顯，且容易發生嗜血細胞綜合征、合并呼吸窘迫綜合征等并發癥。該研究結果與本研究結果基本一致。本研究結果顯示，30例細菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現象，其中有21例患兒出現意識障礙，9例患兒抽搐。20例細菌性胸膜炎患兒臨床表現為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。60例患兒中共計存活50例，存活率為83.33%。由此研究結果能夠證實，侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點，呈現出不同程度的發熱及嘔吐現象。臨床中關于肺炎鏈球菌病的預后影響因素相對較多，包括患兒的年齡、致病菌或是藥敏等。研究顯示，該病多發病于2歲左右的兒童，且在該年齡階段的病死率相對較高[9-10]。未患嚴重并發癥的患兒，其生存率明顯高于患有嚴重并發癥的患兒，可見嚴重并發癥是影響肺炎鏈球菌病預后水平的影響因素。根據血清型顯示，PCV13覆蓋率高達97.6%，因此在日后對肺炎鏈球菌病進行預防時，可以對適齡兒童進行PCV13接種，降低重癥肺炎鏈球菌病的發生率。

綜上所述，重癥監護病房中侵襲性肺炎鏈球菌病患兒的臨床特點顯著，主要血清型為19A，生存率低的患兒年齡多為2歲左右。結合患兒的病原菌對其實施針對性的抗生素治療，可以降低預后并發癥發生率。