醫囑電子化在臨床工作中的應用

楊驥 張書寧

摘要：隨著醫院規模的日益擴大，手工醫囑無論是工作效率，還是便捷程度，在臨床工作中已愈發無法滿足工作需要。為避免手工醫囑存在的諸多弊端，醫囑電子化系統的建設與推進成為必然的選擇。醫院在系統建設與測試完畢后，先期于泌尿外科、推拿科試點使用。隨后在全院各科室進行推進與上線，實現了全院的醫囑電子化，同時實現了臨床的醫囑相關信息管理與信息系統相融合。

關鍵詞：手工醫囑;醫囑電子化;試點;醫囑;信息系統

中圖分類號：TP3-05 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）33-0297-02

1電子醫囑概述

醫囑是醫師根據病人的病情以及相關治療需要，在用藥、檢查、化驗等方面對病人做出的指示。同時也是護理人員，對病人進行相關護理與治療的指示，從法律上來說，具有法律效應。在我院醫囑電子化系統上線前，醫囑為手工書寫，存在很多弊端，容易因書寫問題，導致相關治療信息傳遞有誤、無法快速查找某個病人的相關醫囑與治療信息等。而電子醫囑則可很好地解決這些問題。從管理上來說，醫囑電子化會使病人的相關醫囑信息管理更加規范化，節省了臨床大量用于書寫與辨識醫囑的時間，也可避免因書寫所導致的醫療安全問題。我院依據《安徽省病歷書寫規范》，以及不同科室各自的特點，設計了一整套具有我院特色并符合我院臨床實際的醫囑電子化系統。該系統兼具實時性與安全性，并能很好的規范臨床的相關醫療行為。在系統先期建設與測試完成后，于2018年選擇泌尿外科與推拿科作為試點科室進行使用。在這些試點科室，經過一個月的使用，對這些科室出現的一些細節問題進行收集與分析，有針對陛地對系統進行完善后，將該系統于全院進行推廣。

2電子醫囑系統流程與功能

（1）電子醫囑系統包含諸多子系統，通過這些子系統完成相應的操作。通過電子醫囑系統，可以查看對應病人的住院醫囑信息、查看病人的入院、出院相關信息、查詢病人的相關檢查、檢驗等結果。通過電子醫囑系統，可以對病人的長期與臨時醫囑進行錄入，填寫相關影像與超聲的電子申請單，對常用醫囑，還可以生成模板，通過調用模板的方式錄入相關醫囑，并對相關模板進行管理。對于某個待治療的病人，由對應的管床醫生錄人醫囑。在醫囑錄入后，由護士對這條新開醫囑進行校對并執行。如果是檢查類醫囑，通過該醫囑直接填寫電子申請單，預約時間以及檢查部位。藥品類醫囑，由護士執行后，直接發送至藥品所在的藥房，從而進行領藥或發藥等操作。檢驗類醫囑，由護士校對并執行后，通過醫囑打印對應的條碼，對病人完成取樣后，執行送檢操作。對于計費單位為日或天的項目，則可通過長期醫囑的形式，每日定時自動滾動。

（2）對于護士已經校對，正在執行的醫囑，或者已經執行的醫囑，如果醫生需作廢或取消該醫囑，需要經過護士的審核或者將相應的費用退費后才可撤銷與作廢，這樣也從根本上杜絕了不經護士，隨意變動治療方案可能會導致的醫療安全隱患的產生。

（3）我院將合理用藥系統融合進了系統，這樣醫生在對病人開具處方時，會對該處方上的藥物使用方法進行檢測，對于不符合規定的處方，會直接進行攔截，從而提示下囑醫生進行二次簽名確認或返回修改。

系統的工作流程圖如圖1所示。

3電子醫囑系統使用效果

（1）自電子醫囑系統全院推廣使用后，臨床醫護人員的工作效率得到了極大的提升。將臨床一線的醫護人員，從煩冗的各種紙質單據書寫工作中解放出來，不僅節約了在科內書寫醫囑的時間，另一方面，也提升了科室與科室之間的工作效率。人員轉科，會診、檢查等，不需要再通過人工與紙質的方式，轉而直接通過系統傳輸，讓醫護人員有更多的時間，能夠用于治療患者，從而提升患者對醫院的滿意度，并有效地避免了醫患之間的矛盾嘲，如表1所示。

（2）使用醫囑電子化模式取代原有的手工書寫的方式，也進一步提升了我院的無紙化辦公水平。同時對于醫囑單的使用上也更加規范與整潔。避免了手寫時，退藥退費或者取消醫囑等，會導致醫囑反復書寫與修改的情況。醫囑單歸檔后，保存時限也比紙質手寫更為長久，從而有力地保障了醫療質量。

4結論與探討

綜上所述，我院在全面實行電子醫囑系統后，從根本上解放了諸多重復性的工作，讓醫護人員的時間，更多的回歸病人。同時也需看到的是，醫囑電子化后，各種規章制度也需要不斷地去完善，加強管理，防止醫療糾紛的產生。由于不再手寫醫囑，導致醫生查房時仍需將醫囑打印出來，不夠便捷。后續我院也將通過上線移動護理與移動醫療系統，來進一步提升工作效率以及醫院信息化水平。