基于登革熱防控經驗之嶺南中醫藥防控急性傳染病的特色及優勢探討

1.廣州中醫藥大學脾胃研究所，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學體育健康學院，廣東 廣州 510006；3.廣東省佛山市順德區社會創新中心，廣東 佛山 528000

據廣州市疾控中心報道，截至2018年9月28日0時，廣州市本地確診登革熱468例(白云105例)，輸入確診56例(白云8例)，登革熱處于高發季。嶺南地區由于地域因素，容易出現急性傳染性疾病，急性傳染病以其起病急、傳播速度快、范圍廣等特點可迅速流行，其危害嚴重。筆者回顧嶺南地域多年來中西醫結合防控登革熱的過程，總結中西醫結合防治登革熱經驗及嶺南中醫藥防治登革熱的特色及優勢，提煉嶺南中醫藥的共性及特有優勢，以提高急性傳染性疾病防控效果。

1 急性傳染病與嶺南地區“瘟疫”

1.1 急性傳染病概述 在人群中出現的新的傳染病或發病及地域范闊擴展迅速的已有傳染病，稱為急性傳染病[1]。公元1918年歐洲出現流行性感冒，奪去西班牙800萬人生命，隨后向歐洲擴散，西方醫學束手無策，死亡人數超過2000萬。公元1347年后歐洲爆發兩次鼠疫，總死亡人數超過4500萬人[2]。隨著近代經濟、科技和醫學的發展，全球廣泛使用抗生素、疫苗等防治方法，消滅了天花，傳統傳染病也得到較好控制，但由于抗菌藥物濫用、環境污染、致病細菌或病毒新的變異病種等多方面原因，自1970年后，新發傳染病以每年新增1種或多種的迅猛速度出現[3]。由于現代社會更加全球化，人與人之間交流接觸越來越頻繁、便利，所以目前急性傳染病的流行比以前更迅速、傳播速度更快和范圍更廣，尤其在嶺南地區，屬于急性傳染病的多發、高發地區，比如經常于夏秋季節爆發出現的登革熱。

1.2 “瘟疫”與急性傳染病 “瘟疫”自古即有。甲骨文中即記載了疫。《山海經》作為我國最早的典籍便記載了“疫”、“厲”病。清代吳鞠通《溫病條辨·卷一·上焦篇》曰:“溫病者,有風溫、有瘟疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”[4]。

溫病癥狀諸多醫家也有描述，明代吳又可言:“溫疫初起,先憎寒而后發熱,日后但熱而無憎寒也。初起二三日,其脈不浮不沉而數,晝夜發熱,日晡益甚,頭疼身痛”，與現代醫學描述的急性傳染性疾病類似：初起癥狀為惡寒、發熱、乏力、頭痛、全身酸痛、脈數等[5]。正如《素問·刺法論》所言:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”。所以急性傳染病相當于中醫“疫”、“厲”的范疇。

金元時期我國醫家已從病因病機角度對瘟疫的發病機理及傳播有較完整的認識。《溫疫論》曰:“邪之所著,有天受,有傳染,所感雖殊,其病則一”、“溫邪上受, 首先犯肺”[6]，病因為疫毒之邪, 從口鼻而入, 以發熱為主, 伴乏力、干咳、呼吸困難等癥，起病急, 病情重, 傳變快, 病位在肺, 同步殃及肝、心、脾、胃、腎等主要臟器，這是急性傳染病和“溫病”共同特點。綜上所述,急性傳染性疾病對應中醫溫病“溫疫”的范疇。

吳瑭抓住“病邪”侵入人體后引發的各種反應特點，把邪分為風、寒、暑、濕、燥、火與疫癘之氣，確定皮膚與口鼻為邪進入之門戶，總結邪的發展橫向循六經、縱向邁三焦、縱橫向為衛氣營血。王孟英根據我國時間醫學理論，將流行病按四季的規律分為：春溫、風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等，強調邪氣內伏自內而外發，間接掌握不同季節流行傳染病的規律。中醫基于以上診斷模式建立對急性傳染病的診斷理論[2]。

1.3 嶺南地區急性傳染病發病特點 嶺南地區有著獨特的氣候和地理特點，該地區的人群有著獨特的體質，故其外感熱病的發病特點與國內其他地區不同。嶺南地區接近赤道，一年之中只有三季，沒有氣候意義上的冬季，加之嶺南人多汗出、勤泳浴，喜食生冷食物、魚蝦海鮮等多濕滋膩之品，形成了或濕熱偏盛，或氣陰兩虛，或脾氣虛弱兼有痰濕的體質特征[7]。《嶺南衛生方》所言：“嶺南地卑而土薄，故陽澳之氣常泄；濱海地卑，故陰濕之氣常盛”、“人居期間，類多中濕”。何夢瑤在《醫碥》中提到“濕熱蒸而為濕”。

在嶺南的濕熱環境中，容易滋生許多蚊蟲瘧瘴等致病源，此地區人群容易罹患蚊蟲叮咬導致的濕瘟毒邪，導致溫病多發，發為暑濕溫病，屬于“溫病”范疇。溫病是嶺南地區的常見病，清·徐延祚認為:“粵居南方屬火，溫病最多”。嶺南溫病學又是嶺南醫學的一個重要分支,嶺南溫病相當于急性外感熱病和傳染病，如發生于夏末秋初的上呼吸道感染、急性胃腸炎、鉤端螺旋體病、夏季熱及流行性乙型腦炎等急性傳染病和感染性疾病[8]，比如登革熱。

嶺南地區的常見溫病以暑熱證為主,兼具濕邪郁阻證候的一類急性外感熱病，其臨床特征是起病急驟,初期以寒熱、身痛、咳嗽、咳痰、腹瀉為主要表現[9]。其病機轉變也與一般溫病不同，主要以衛氣營血傳變為主，如王孟英曰：“肺胃大腸一氣相通,濕暑侵三焦,以此一臟二腑為重要”，清代何夢瑤指出瘟疫的病源是“天地之病氣也,邪自口鼻入內”[10]。故暑濕犯人,初起之時多見肺衛病證,進一步則常有中焦脾胃困阻及腸腑泌別失常的變化。若病邪進一步傳入營血,可損傷肺絡出現咯血、咳血,亦可類似其他溫邪陷于營血分一樣見到動血耗血,痰熱擾心的表現。暑濕病邪久戀不去,則容易耗氣傷陰[11]。

2 登革熱防治過程及經驗總結

2.1 登革熱發病特點 登革熱是一種由蚊媒傳播的急性傳染病，其病原體為登革熱病毒，可引起人體多種疾病，嚴重者如登革出血熱、登革休克綜合征[12]，可導致患者在短時間內死亡。臨床表現主要為高熱、頭痛、肌肉和關節痛、皮疹、淋巴結腫大及白細胞減少等，嚴重者可出現出血或休克，甚至死亡。典型的登革熱病程分為三期，即急性發熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

該病主要流行于熱帶和亞熱帶地區，目前全球已有100 多個國家和地區有病例發生，有約25～30億人處于登革病毒感染的危險中[13]。我國在1873年首次報道廈門發生登革熱疫情，20世紀40年代初，該病在我國東南沿海省份和臺灣有流行，但1949～1977 年間鮮有病例報告。1978 年廣東佛山發生登革熱暴發，此后，該病在我國一直間斷流行，病例分布的范圍也不斷擴大，自1991年后，病例主要發生在廣東省，每隔4～7 年發生1次流行的趨勢[14]。據廣州市疾控中心報道，截至2018年9月19日0時，廣州市共報告362例登革熱本地確診，其中天河區97例、白云區89例、黃埔區59例、荔灣區31例、越秀25例、番禺24例、海珠23例、南沙6例、從化4例、花都3例、增城1例。登革熱具有地方性、季節性、突發性、傳播迅速、發病率高等流行病學特點，屬于中醫學“溫病”、“瘟疫”的范疇。

2.2 登革熱病因病機特點 瘟疫是感受了疫癘邪氣而引起的一種溫病，早在春秋戰國時代，我國醫學家就已認識到瘟疫有一定的傳染性，如《素問·刺法論》指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。明代吳又可認為瘟疫就是溫病，瘟疫是由異氣侵犯造成的。由于登革熱多發于夏季，蚊蟲所攜帶的暑濕疫毒之邪從肌膚入侵后，多先侵犯衛氣，或侵犯膜原，疫毒邪氣進一步化燥化火，內傳營血，灼傷血絡，則出現斑疹及各種出血。

由于暑濕疫毒之邪首先從肌膚入侵，所以大部分登革熱患者發病初起即見衛分癥狀，即使有衛分癥狀的時間亦十分短暫，因此，“衛氣同病”較為多見，且迅速出現“氣分熱盛”或“氣營(血)兩燔”，如此時未能得到及時、有效的治療，則很快出現“邪陷心包”的證候，所以臨床上衛氣營血各型癥狀也可以在同一患者身上同時俱見[15]。一些醫家認為登革熱病機特點為疫毒內侵，毒邪內盛而致發熱，熱又與毒邪互結，耗氣傷津迫血妄行，從而出現心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失常或實質損害[16]。證型方面從統計分析結果看，當代醫家對衛氣同病、氣營(血)兩燔、氣分熱盛、邪陷心包等4 個證型的認同度較高，與近年來對登革熱的證候分布調查大致相符[17]。

2.3 中西醫結合防治登革熱過程 目前治療登革熱尚無特效的抗病毒治療藥物，現代醫學主要采取支持及對癥治療，多年臨床研究顯示中醫藥在治療登革熱方面有其一定療效優勢[18]。

對本病的治療大多主張按溫病學“衛氣營血”的理論指導臨床進行辨治。劉仕昌[19]認為登革熱不論是濕熱疫還是暑燥疫，總以清解疫毒為治療原則。何養中等[20]認為治療此病以清熱解毒為主，但單用此不能減少和防止出血的可能，須早用重用涼血化瘀之藥以安未受邪之地。一些醫家認為本病傳變迅速，宜“先安未受邪之地”，如氣分證候突出時就應考慮邪熱有深入營分的趨勢，用藥當兼顧清營泄熱,即當衛分證候突出時，就要考慮到邪熱深入氣分，解表的同時兼清氣熱；氣分證候突出時，就要考慮到邪熱深入營分，清氣的同時兼清營泄熱；營分證候突出時，就要考慮到邪熱深入血分，治兼涼血散血，此對控制病情的發展，防止邪毒內陷均有積極意義[21]。

登革熱治法確立后，方藥差異不會太大，各醫家認同度較大的幾個方劑亦是各名老中醫臨床運用的代表方、基礎方，例如銀翹散、清瘟敗毒飲、清氣涼營湯等。衛計委2014版登革熱診治指南推薦在急性發熱期予甘露消毒丹、達原飲等加減；極期則予清瘟敗毒飲、附子理中湯合黃土湯加減；恢復期則予竹葉石膏湯合生脈飲加減[22]。

3 發揮嶺南中醫藥優勢，提高急性傳染性疾病防治水平

3.1 嶺南中醫藥特色 嶺南醫學是中醫文化結合嶺南文化、南越地域氣候、疾病譜、地方用藥特點并吸收融合外來醫藥而逐漸形成的，起源于晉代，具有濃郁的地方特色，是中國傳統醫學文化的重要組成部分。鄧鐵濤教授認為“嶺南醫學是祖國醫學普遍原則和嶺南地區實際結合的產物”。

嶺南長夏少冬,氣候濕潤, 四季長青, 中草藥資源豐富，嶺南地區海岸線長,海洋動植物資源豐富。民國蕭步丹《嶺南采藥錄》言:“百粵地瀕熱帶，草木蕃殖，中多可采以治病者”。據初步統計植物2500種, 藥用動物120種, 藥用礦物25種, 占全國中藥資源的五分之一[23]，出產了著名的“十大廣藥”等道地藥材，其品質優良，臨床療效顯著。此外嶺南還有很多特色藥，對于疾病的預防和治療都有良好的作用，如五爪龍、紅絲線、木蝴蝶、布渣葉、毛冬青、玉竹、黃精、松實及紫背天葵等，質量也都得到公認[24]。

對于嶺南多發病之一的溫病，嶺南醫家進行了深入的研究，總結出三類中藥：苦寒瀉火除濕類、甘涼清除郁火類、甘涼清熱潤燥類,如崗梅根、水翁花、木棉花、火炭母、雞骨草、田基黃、獨腳金等70多種[25]。在諸多醫家的著作中,記錄具有清熱、解毒、祛濕、瀉火等功效的嶺南草藥數量極多。不少嶺南醫家將嶺南草藥治療嶺南溫病的認識融入其溫病學術經驗中，把單純的用藥經驗凝練為嶺南溫病學術的組成部分，成為在嶺南溫病理論指導下的處方用藥。

嶺南的道地藥材和特色藥，結合嶺南地區溫病為主的疾病特點，辨證施治用藥，為嶺南地區的醫療和養生保健提供了充足保障，為其發展奠定了堅實的基礎。

3.2 發揮嶺南中醫藥優勢 嶺南地區急性傳染性疾病多發，《異法方宜論》中指出：“南方者，天地所長養,陽之所盛處也。其地下,水土弱,霧露之所聚也,其民嗜酸而食月付……”，說明南方地勢低下，雨水霧露多，因此，潮濕霧露成為南方邪氣致病的重要因素之一[26]。而嶺南地區中醫藥因其地域、氣候的特點，屬于急性傳染病多發、高發地區，同時擁有針對該地區人群易患疾病的道地藥材及適當處方等，在長期的與急性傳染病斗爭的過程中凝練為嶺南急性傳染病防治的診療方案，這使得嶺南中醫藥在防治急性傳染病方面積累了許多獨特的優勢。

根據文獻報道與臨床實際來看,嶺南溫病的研究和防治對象,實際上是以各種急性傳染病和急性感染性疾病為主,以大葉性肺炎、支氣管肺炎、流感、登革熱、病毒性腦炎、乙型腦炎、腸傷寒等最為多見，其中乙腦、菌痢好發于一月,兩者均好發于盛夏暑溫易挾濕邪之季，而大多數的上呼吸道感染又常常表現為風溫或風溫挾濕、暑溫或暑溫挾濕和濕溫的證候[27]。

同時嶺南醫家在長期防治急性傳染病的臨床實踐中,積累了大量經驗,總結出診療大法為：清火化濕并舉,并注意顧護陰液，其主要治法為：清熱解毒,宣通三焦,化濕運脾,顧護氣津。但不能逢熱病必清熱利濕,而忌畏辛溫熱之藥,須知仍有寒溫并用之時,應根據“有一分惡寒則有一分表證的觀點”,臨床治療上仍需辨證[28]。比如嶺南中醫藥基于溫病學理論防控登革熱，在縮短退熱時間、緩解癥狀、提升白細胞、血小板計數，緩解肝臟損害等方面，中西醫結合治療登革熱的臨床療效均優于單純西醫治療。

3.3 提高急性傳染性疾病防控效果 以往相關研究證明中藥中具有抗病毒活性的就有約250種，其中許多中藥可有效控制冠狀病毒等有膜類病毒的活性，中藥還具有免疫調節、解熱鎮痛等功效，可在急性傳染病不同治療環節發揮效用[29]；另外，嶺南地區道地藥材和特色藥單純的用藥經驗已凝練為嶺南溫病學術的組成部分，成為在嶺南溫病理論指導下的處方用藥，結合長期與急性傳染病斗爭的過程所凝練防治嶺南急性傳染病的診療方案，在單純用藥及嶺南溫病理論的互相促進下，可提高嶺南急性傳染性疾病防控效果。因此，發揮中醫藥治療急性傳染病的優勢及嶺南地區中醫藥本身的特殊優勢，基于治未病理論、嶺南中醫溫病辨證論治實踐經驗，靈活運用具有抗病毒、免疫調節、解熱鎮痛等效用的中藥，以及嶺南道地藥材、特色藥用藥經驗結合現代醫學有關知識，考慮氣候、地域等因素，個性化選擇合適處方及預防方法，可提高急性傳染病的防控效果。

登革熱具有地方性、季節性、突發性、傳播迅速、發病率高等特點，而嶺南中醫藥以其地域性和獨特性在治療登革熱方面有其一定療效優勢。嶺南醫家在長期防治急性傳染病的臨床實踐中總結出診療大法，結合嶺南地區溫病為主的疾病特點，辨證施治用嶺南的道地藥材和特色藥，單純用藥及嶺南溫病理論的互相促進模式下，提高嶺南急性傳染性疾病防控效果。登革熱屬于嶺南地區常見病，未來高發季仍有可能出現大范圍流行，嶺南中醫藥在治療登革熱方面的經驗具有不容忽視的價值，及時總結經驗，對嶺南急性傳染病防控具有重要意義。