丁酉年蓯蓉牛膝湯加減臨床應用舉隅

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250355

五運六氣是在中醫整體觀念的支持下，以陰陽學說為基礎，研究氣候變化及人體健康與疾病關系。根據五運六氣的指導，可反映全年的氣候特點及發病特征，即“五運六氣，乃天地陰陽營運升降之常道也”。《古今醫統大全》言：“蓋治病之要，以窮其所屬為先……是故疾病之生，不勝其眾，要其所屬，不出乎五運六氣而已。”其強調了五運六氣與疾病的關系。“遇六丁年，委和之紀，歲木不及，燥乃盛行”，丁酉年運氣為:主運木運不及，客運陽明燥金司天，少陰君火在泉。故以蓯蓉牛膝湯治肝虛為燥熱所傷。丁酉年蓯蓉牛膝湯藥物組成為：肉蓯蓉(酒浸)、牛膝(酒浸)、木瓜、白芍、熟地黃、當歸、炙甘草、鹿角膠(烊)、烏梅、生姜、大棗。筆者應用蓯蓉牛膝湯加減治療不寐、便秘、高血壓、不明原因的疼痛等病證中取得良好療效，現總結如下。

1 不寐

范某，男，74歲，2017年3月12日初診。主訴：眠差2年。患者2年前出現眠差，入睡困難，約1～2點方可入睡，眠淺易醒，醒后難以入睡，無夢，自行服用百樂眠、阿普唑侖等藥物，效果一般。偶有煩躁，盜汗，口干，多飲，腰酸，左側尤甚，納可，大便每日1行，欠成形，質可，小便可，舌紅，苔薄黃，左脈沉，右滑沉。診斷為：不寐-肝腎兩虛證。處方：肉蓯蓉10 g，川牛膝10 g，木瓜10 g，白芍10 g，生地黃10 g，鹿角膠6 g(烊)，烏梅9 g，麥冬30 g，甘草6 g，炒酸棗仁30 g，生姜3片，大棗5枚。2018年3月19日復診，患者服藥后眠差明顯緩解，入睡時間較前縮短，每晚約醒1～2次，余無明顯不適。守上方繼續治療。服藥3月后，不寐較前明顯改善，故停藥。

按語：不寐，《靈樞·大惑論》中帝曰：“病不得臥者，何氣使然？”岐伯曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”氣血虧虛，陰陽失調，陰不制陽，陽氣外越，陰平陽秘的平衡被打破，故不寐。久思久慮，過度勞倦，耗傷陰血更甚。患者年老，氣血虧虛，腎陰虧虛，無力抗衡肝陽，肝陽外浮。陰陽相互交感與互藏，陰中有陽，陽中有陰，陰陽和則神安。張介賓主張：寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。陰陽不交，神不安，不得臥。故以蓯蓉牛膝湯以補益氣血，調和肝腎。方中肉蓯蓉、牛膝以補肝腎、益精血為主，木瓜味酸、入肝經，熟地黃補血滋陰，麥冬滋陰清心除煩，酸棗仁寧心安神，烏梅酸以斂陰，白芍、當歸補血活血，與鹿角膠配伍，起到補血養陰安神之功，生姜、大棗調和營衛，甘草調和諸藥，以達到補益肝腎、養血安神的目的。

2 便秘

張某，女，66歲，2017年5月13日初診。主訴：便秘3個月。患者3月前出現便秘，4～5天1行，無明顯便意，排便困難，欠成形，大便質黏。伴有頭暈耳鳴，潮熱，腰膝酸軟，無腹痛、腹脹，平素飲食可，眠一般，小便可，舌淡舌尖紅，苔黃厚膩，脈左沉右滑。中醫診斷：便秘-肝腎陰虛證。處方：肉蓯蓉10 g，川牛膝10 g，生地黃15 g，當歸10 g，木瓜10 g，白芍15 g，白術20 g，鹿角膠6 g(烊) ，烏梅6 g，厚樸9 g，枳實10 g，鹽車前子15 g，甘草6 g，生姜3枚，大棗5枚。2017年5月20日復診，患者訴諸癥較前明顯減輕，現大便2～3天一行，量少，排便無力感減輕，納可，眠一般，入睡困難，小便可，舌淡紅，苔薄黃連黃膩，脈沉。上方改肉蓯蓉20 g，枳實15 g，厚樸12 g，加薏苡仁30 g，大黃3 g，繼服。1月后患者訴大便1日1行，無排便困難，余無明顯不適，故停藥。

按語：臨床研究表明，老年人便秘以虛或虛實夾雜為主，病機為老年人氣血虧虛，臟腑功能失常，腸失濡潤津液虧虛，傳導功能不利[1]。趙善輔等[2]提出，腎藏陰陽精氣，開竅于二陰而司二便。腎之精血虧虛，則腸道燥熱，津液不足，腸道失潤而便干。糟粕澀留腸道不能及時排除體外。中醫認為，肝腎精血同源，陰陽互滋互用，肝藏血，主疏泄，腎藏精，主封藏。肝血依賴腎精的滋養，腎精又依賴肝血的不斷補充，肝血與腎精相互滋生轉化。故腎之精血虧虛時，肝血以滋腎精。腎陰充沛以養腸道，腸道濕潤，大便通暢。《醫學傳心錄》言：大便秘乃血液燥結。故以蓯蓉牛膝湯補益肝腎、滋陰養血、潤腸通便。方中肉蓯蓉以補腎益精、潤燥滑腸，牛膝以補肝腎，鹿角膠血肉有情之品，溫補肝腎、益精養血，熟地、當歸、白芍以養血活血、潤腸通便，木瓜歸肝經，引藥下行，厚樸、枳實行氣導滯、消痞除滿，車前子甘寒滑利，性專降泄，清腸熱以利大便，烏梅斂陰生津，生姜、大棗以增強藥性，炙甘草調和諸藥。共奏滋陰養血、潤腸通便之功。

3 眩暈

程某，男，42歲，2017年10月12日初診。主訴：頭暈10天。患者訴10天前出現頭暈，活動后尤甚，無頭痛、耳鳴，無視物模糊，無肢體活動障礙，偶有心慌、背板，無明顯頭痛，無耳鳴，無頸項部僵硬感，偶有心慌、背板，口苦，無口干，納可，眠一般，精神一般，大便2～3日1行，欠成形，質粘，小便可，舌淡，舌體邊有齒痕，苔黃，脈弦。既往史：高血壓病史10年，血壓最高為160/100 mmHg，平素規律服用吲達帕胺片，血壓控制在140/90 mmHg。輔助檢查：2017年10月8日心電圖示：電軸左偏，ST段輕度下移。診斷：頭痛-肝腎虧虛證，高血壓病2級。處方：①纈沙坦片北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217口服，每天1次，每次80m g；②肉蓯蓉20 g，生地黃15 g，當歸15 g，白芍15 g，川牛膝15 g，鹿角膠6 g(烊) ，烏梅9 g，天麻15 g，川芎10 g，柴胡9 g，郁金10 g，甘草9 g，生姜3片，大棗3枚。復診：頭暈較前明顯減輕，無明顯不適，守方繼續治療。3周后患者癥狀明顯好轉，血壓控制在130～140/80 mmHg,故停中藥治療。

按語：高血壓病的各種癥狀屬于中醫病種的“眩暈、頭痛、中風”等。根據2017年丁酉年的運氣格局為：主運：木運不及。客運：陽明燥金司天，少陰君火在泉。《素問至真要大論》云：陽明司天為燥化，在泉為辛化，司氣為素化，間氣為清化。陽明燥金之氣影響人體上焦，主收斂。中焦為木運不及主之。木氣衰弱，則所不盛者克之甚，致木氣更衰，故易發肝病。陳無擇《三司因天方》中指出:歲木不及，燥乃大行。諸風掉眩，皆屬肝木。故給予蓯蓉牛膝湯治肝虛為燥熱所傷的眩暈，方中肉蓯蓉、牛膝配伍以補肝腎、益精血，當歸補血活血，鹿角膠性溫，歸肝腎經、強筋健骨，生地黃、白芍養血滋陰、平肝止痛，烏梅酸澀斂陰，天麻平肝息風，川芎血中之氣藥，祛風止痛、活血化瘀，柴胡、郁金行氣疏肝解郁，生姜溫中，大棗行氣活血，甘草調和諸藥。對其燥邪致病，不局限養陰的病機思想，繆問的闡釋為：但腎為肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂故必水火雙調，庶合虛則補母之義。王旭高認為：此以肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地峻補腎陰，是虛則補其母之法[3]。有臨床研究顯示，蓯蓉牛膝湯在高血壓的治療中也有不錯的療效[5]。

4 不明原因疼痛

程某，女，45歲，2017年8月6日初診。主訴：左下腹脹痛3個月。患者3個月前無明顯原因出現左下腹脹痛，曾行婦科彩超示無明顯異常。于市級某醫院行腸鏡檢查，示輕度結腸炎，口服美拉沙嗪、胃腸安丸等，效不佳。現癥見：左下腹脹痛，久站后加重，陣發性疼痛，偶有左下肢及腹股溝刺痛、腰酸，納可，眠差，眠淺易醒，大便每日1行，成形，質可，小便調；月經史：7/28～35 d，量可，色暗紅，有血塊，無痛經，舌淡苔薄黃脈沉。輔助檢查：腹部B超：未見明顯異常。診斷：腹痛-肝腎虧虛。處方：肉蓯蓉20 g，川牛膝10 g，白芍18 g，白術18 g，延胡索15 g，當歸15 g，鹿角膠9 g(烊)，熟地黃12 g，烏梅6 g，炒酸棗仁30 g，甘草6 g，生姜3片，大棗5枚。復診：諸癥狀較前明顯減輕，左下腹隱痛，無腹脹，無惡心，久站后疼痛加重，余無明顯不適。上方加黃芪30 g，柴胡15 g，郁金12 g，繼服。服藥1月后無明顯疼痛，余無明顯不適，故停藥。

按語：繆問注解中言“民病胠脅少腹痛，厥陰之絡下絡少腹，肝虛則陽下陷而為痛”。《類經》言“歲木不及，燥乃大行，(六丁歲也。木不及而金乘之，故燥氣大行)生氣失應，草木晚榮，(失應者，不能應時，所以晚榮)”。運氣方的應用體現了隨機達變、因時制宜和異病同治的原則[6]。本案中蓯蓉牛膝湯起到水火雙調、滋陰救陽、緩急止痛的作用。方中肉蓯蓉咸能潤下、溫不劫津，熟地黃苦以堅腎、濕以滋燥，二者陰陽平補；牛膝甘酸，引諸藥下行，且逐血不傷瘀，單牛膝善走而不善守，加烏梅以收斂肝氣、固澀斂陰；鹿角膠專止少腹痛；白芍、當歸辛酸化陰、養血補血，白芍與甘草配伍緩腹痛，當歸與延胡索配伍以增強行瘀生新之功；延胡索溫能活血、辛而利氣；白術陽中陰也，益氣強陰，尤利腰臍之氣；酸棗仁寧心志而補腎；生姜辛溫益陽；大棗主心腹邪氣，和百藥，調不足。復診后加黃芪、柴胡以補氣升陽，疏肝解郁止痛，郁金開郁通滯。

5 小結

臨床上蓯蓉牛膝湯不僅應用于上述病證，還可治療高血壓、皮膚病等諸多病證。研究疾病的根本，要落實到當年的運氣，將運氣格局來指導臨床，從疾病的病機出發，辨證施治的同時結合運氣特點選方用藥，對治療疾病會起到相得益彰的作用，即“審查病機，誤失氣機”、“觀其氣至而致其治”以達到隨機達變、因時制宜的要旨[7]。《靈素節注類編》提及“病如不是當年氣，看與何年運氣同，只向某年求活法，方知都在至真中。雖然，順逆災眚，盡皆天之氣運所為也。地在人之下，大氣舉之也。天六動而不息，地五靜而有守。”顧植山提出：在臨床中應密切動態觀察氣象、物象、病象，做到“握機于病象之先”“圓機活法”才能更好地應用于臨床[3]，即“不以數推，以象之謂”。蓯蓉牛膝湯在臨床多種疾病的治療中療效肯定，值得深入研究。