宮頸炎的診治

王雪梅 孫建華

子宮頸炎是指子宮頸部的炎癥。這種炎癥主要累及子宮頸內腺體的柱狀上皮細胞，但也能累及外宮頸的鱗狀上皮。子宮頸炎可能是感染性或非感染性病因所致，可為急性或慢性。急性子宮頸炎通常是由感染(如衣原體、淋球菌)引起，但是較大部分病例無法確定具體是哪種感染。慢性子宮頸炎通常系非感染性病因所致。臨床需重視子宮頸炎，因為它能向上蔓延引起子宮內膜炎或盆腔炎性疾病(PID)，相關病原體可傳播給性伴侶，且在妊娠女性中，可通過感染胎兒、胎盤、羊水、蛻膜或羊膜而引起妊娠期和(或)新生兒并發癥。此外，子宮頸炎還可能引起人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)的感染與排泌風險明顯增加。

急性子宮頸炎

1 病因

1.1 感染 最常見的病原體為沙眼衣原體(通常是血清型D-K)和淋病奈瑟菌，但存在這些感染的女性中只有較小部分會發生子宮頸炎，衣原體子宮頸炎比淋球菌子宮頸炎更常發生，兩者都主要累及子宮頸內膜的柱狀上皮。少數病例由單純皰疹病毒(HSV)和陰道毛滴蟲引起，但這兩者主要累及外宮頸的鱗狀上皮。在一小部分結核性子宮內膜炎女性中，結核病會累及子宮頸。生殖器支原體可能也是一種重要的病原體。現已認為，細菌性陰道病和鏈球菌(A組)也是急性子宮頸炎的病因。細菌性陰道病不太可能引起單純的子宮頸炎，而不伴有陰道相關表現。在生殖道中經常發現人型支原體、解脲脲原體和B組β-溶血性鏈球菌，但可證明它們引起子宮頸炎的證據微乎其微。已有病例報告報道了與其他感染因素，如細菌、病毒、真菌或寄生蟲相關的子宮頸炎。沒有證據表明人乳頭瘤病毒(HPV)感染會引起子宮頸炎癥，但它可引起其他組織學改變，如宮頸上皮內瘤變。

1.2 非感染性病因 非感染性子宮頸炎通常是由機械性或化學性刺激引起的。機械性刺激的來源包括手術器械或異物，如子宮托、陰道隔膜、衛生棉條、子宮帽及宮內避孕裝置上的線所致的創傷。化學刺激可由暴露于乳膠制品、陰道灌洗或避孕膏所引起。子宮頸炎的其他非感染性病因包括放射治療和全身性炎癥性疾病，如Behcet綜合征。

2 臨床表現

2.1 癥狀和體征 相當一部分患有子宮頸炎的女性是無癥狀的，其子宮頸炎可能是在體格檢查中被偶然檢出。當子宮頸炎出現癥狀時，常常呈非特異性。所有子宮頸炎女性均有以下表現：陰道膿性或黏液膿性分泌物和(或)月經間期或性交后出血。部分女性還伴有下列表現中的一種或多種：排尿困難、尿頻；性交痛；外陰陰道刺激感。泌尿系統癥狀通常是共存的尿道感染所致，宮頸衣原體感染女性患者中約有15%會同時發生尿道感染。在沒有上生殖道感染(子宮內膜炎或PID)及HSV感染時，極少出現疼痛和發熱。

2.2 體格檢查 外宮頸有膿性或黏液膿性分泌物和(或)子宮頸內管有類似滲出物。另一主要體征是插入棉拭子或滌綸拭子引起的輕微創傷常會造成脆性出血。此外，宮頸可能會發紅、水腫，可能有宮頸舉痛(一種非特異性體征，提示同時存在PID)。

3 診斷

根據是否存在以下兩點可在臨床上診斷急性子宮頸炎：宮頸膿性或黏液膿性分泌物；用拭子輕輕觸碰宮頸區域容易引起持續的宮頸內出血(脆性)。

若根據子宮頸檢查的結果懷疑子宮頸炎，應行進一步評估來確定病因和排除PID。該評估包括：檢測有無衣原體和淋球菌；檢測有無細菌性陰道病和陰道滴蟲病；通過盆腔器官雙合診排除PID。通常采用培養法，有建議用核酸擴增試驗(NAAT)檢測淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。可用陰道液拭子(首選標本)、宮頸內樣本(用拭子輕壓宮頸內管側壁，同時旋轉之以獲得細胞)進行檢測，若無法使用陰道窺器，還可用陰道拭子樣本或尿液行檢測。生殖器支原體的診斷性檢測尚未獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)認證，也尚未被廣泛應用。通常采用培養法或核酸檢測法。顯微鏡檢查(濕片法)和陰道pH值測定有助于發現細菌性陰道病。顯微鏡檢測陰道毛滴蟲的敏感性相對較低(約為50%)，因此有癥狀的子宮頸炎患者若顯微鏡檢查呈陰道毛滴蟲陰性，還應通過培養、基于抗原的方法或NAAT行進一步檢測。NAAT比其他檢測方法敏感，并可與衣原體和淋球菌檢測使用同一份篩查標本。

子宮頸炎的診斷性評估無需組織病理學或細胞學檢查，若行該檢查，則急性病變的鏡下表現為間質水腫、充血，且其炎細胞浸潤以中性粒細胞為主。慢性病變的炎細胞浸潤以圓形細胞(淋巴細胞、漿細胞和組織細胞)為主，常見鱗狀上皮化生，且可能存在間質纖維化和肉芽組織。

4 治療

目的是減輕癥狀和預防上生殖道感染。

4.1 經驗性治療 大多數子宮頸炎患者應在初始評估時就接受經驗性抗生素治療，而不必等待實驗室檢測結果，尤其是在隨訪不確定和使用了非NAAT的、敏感性相對較低的診斷性檢測時。

宮頸炎的經驗性治療方案至少應覆蓋衣原體，尤其是對于≤25歲的女性，因為衣原體感染的患病率在該年齡組最高。衣原體感染的其他危險因素有：年齡＜25歲；有新的性伴侶或＞1個性伴侶；陰莖套的使用情況前后不一。

根據美國疾病預防控制中心(CDC)的性傳播疾病治療指南推薦，若患者感染淋病的風險較高或當地的淋病患病率較高，則還應增加對淋球菌的治療。界定患病率是否“高”的閾值尚不清楚，但考慮到不治療感染的后果和完成治療較為容易(即單劑療法)，大多數專家贊成將＞5%的患病率定義為“高”。

即使患者沒有明顯的性傳播感染高風險，若擔心隨訪其檢查結果存在問題，或患者有衣原體或淋球菌感染的危險因素或近期感染史，亦或當地淋球菌或衣原體感染的患病率較高，則也應對這兩種病原體進行經驗性抗生素治療。

一般來說，患者及其性伴侶在治療完成(單劑療法治療后7 d或7 d治療方案完成之后)之前應避免性交。患者性伴侶的治療、隨訪和管理取決于診斷性檢查的結果。

4.2 對特定感染的治療 應根據實驗室和顯微鏡檢查結果來指導治療。

淋球菌：推薦頭孢曲松250 mg單劑量肌內注射或頭孢克肟400 mg，單次口服。當肌內注射頭孢曲松時，可用鹽酸利多卡因作為稀釋液以減輕注射帶來的不適。美國CDC推薦：無論是否存在衣原體共感染情況，均應在頭孢曲松的基礎上加用阿奇霉素治療。不宜選用多西環素，因為對其的耐藥性正日漸增加。由于淋球菌對氟喹諾酮類的耐藥率日漸增加，故不應使用該藥。

衣原體：治療選擇阿奇霉素1 g頓服，或多西環素100 mg口服，2次/d，連服7 d；或紅霉素500 mg，4次/d，連服7 d；或氧氟沙星300 mg，2次/d，連服7 d；或左氧氟沙星500 mg，1次/d，連服7 d；或莫西沙星400 mg，1次/d，連服7 d。

陰道毛滴蟲：治療方案為：甲硝唑或替硝唑2 g頓服；或甲硝唑400 mg口服，2次/d，連服7 d。應對患者的性伴侶進行治療。

HSV：阿昔洛韋400 mg口服，3次/d；或200 mg口服，5次/d。泛昔洛韋250 mg口服，3次/d。伐昔洛韋1 000 mg口服，2次/d。

4.3 性伴侶 對于有衣原體、淋球菌或陰道滴蟲病的女性的性伴侶，也應就這些性傳播感染進行治療。為避免再感染，患者及其性伴侶應在治療完成之前應避免性交。

4.4 由異物(物質)接觸致病的女性 若患者的子宮頸炎可能與異物(物質)接觸相關，那么去除相關誘因常可緩解炎癥。因此，應停用化學清洗劑、陰道用避孕藥和除臭劑及子宮托，且應對患者進行隨訪以觀察有無療效。

4.5 組織學或細胞學檢查發現炎癥的無癥狀女性 若無癥狀女性在接受宮頸活檢以評估宮頸上皮內瘤樣病變時發現子宮頸炎的組織學證據但無臨床證據，則不需治療。根據炎癥表現判斷特定感染常常很困難。雖然淋巴濾泡性(上皮下出現淋巴濾泡)子宮頸炎可提示衣原體性子宮頸炎，但不具有診斷意義；淋巴濾泡性子宮頸炎也可見于非感染性子宮頸炎。該情況下需行診斷性檢查來證實或排除特定感染并指導治療。宮頸細胞學發現炎癥也不能構成治療指征。細胞學涂片見少量淋巴細胞屬正常，不應誤診為炎癥。

5 隨訪

建議所有接受衣原體、淋球菌或陰道滴蟲病評估的患者檢測HIV和梅毒。衣原體和淋病是否治愈通常無需檢測，除非在使用其他治療方案之后癥狀持續存在或患者發生妊娠。不過，考慮到人群中此類感染具有高復發率，故推薦在此類性傳播感染確診后3～6個月時進行復查。

慢性子宮頸炎

慢性子宮頸炎多由急性宮頸炎轉變而來，常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜內形成慢性炎癥，也有的患者無急性宮頸炎癥狀，直接發生慢性宮頸炎。也有學說認為，慢性宮頸炎系非感染性病因所致。

1 臨床表現

慢性子宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多。由于病原體、炎癥的范圍及程度不同，分泌物的量、性質、顏色及氣味也不同。急性感染時癥狀與急性宮頸炎類似。婦科檢查可見宮頸有不同程度的內膜外移、肥大、充血、水腫，有時質較硬，有時可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫，且可能存在潰瘍，少數患者存在子宮頸內黏液膿性分泌物。

2 診斷

慢性宮頸炎明確病原體常常較困難，檢測方法同急性宮頸炎，同時可利用TCT、超聲、陰道鏡等輔助檢查手段。

3 治療

慢性宮頸炎如無異常癥狀可無需治療，但需排除宮頸上皮內病變或宮頸惡性病變。如有陰道分泌物增多，可考慮陰道局部用藥如中藥栓劑或干擾素栓，必要時手術治療。