子宮頸上皮內瘤變的診治

梁茵 金珊珊 牛菊敏

子宮頸上皮內瘤變(CIN)是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，常發生于25～35歲婦女。流行病學調查發現CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒(HPV)感染、多個性伴侶、吸煙、性生活過早(＜16歲)、性傳播疾病、經濟狀況低下和免疫抑制等因素相關。大部分低級別CIN可自行消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發展為浸潤癌，被視為癌前病變。CIN反應子宮頸癌發生發展中的連續過程，通過篩查發現CIN，及時治療高級別病變，是預防子宮頸癌行之有效的措施。CIN包括鱗狀上皮內瘤變(SIL)及腺上皮內瘤變，后者比較少見。

1 臨床表現

無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶。

2 診斷

診斷程序：采用三階梯診斷流程。

2.1 子宮頸/陰道細胞病理學和(或)HPV-DNA分子檢測

2.1.1 子宮頸/陰道細胞學 不論采用傳統的巴氏制片還是液基薄層制片，建議采用子宮頸/陰道細胞病理學診斷的TBS報告系統。細胞學診斷總體分類：未見上皮內病變細胞或惡性細胞(NILM)、其他細胞(子宮內膜細胞出現在＞40歲婦女涂片中要報告)和上皮細胞異常。

上皮細胞異常包括鱗狀上皮細胞異常和腺上皮細胞異常。鱗狀細胞異常包括：①非典型鱗狀細胞(ASC)，又包括無明確診斷意義的非典型鱗狀細胞(ASC-US)和非典型鱗狀細胞不除外高度鱗狀上皮內病變(ASC-H)。②鱗狀上皮內低度病變(LSIL)，包括核周挖空細胞或CIN1。③鱗狀上皮內高度病變(HSIL)，包括CIN2和CIN3。④鱗狀細胞癌(SCC)。腺細胞異常包括：①非典型腺細胞(AGC)，包括非典型頸管腺細胞和非典型宮內膜腺細胞以及無其他具體指定。②非典型腺細胞傾向癌變(AGC-FN)。③頸管原位腺癌。④腺癌，如頸管、宮內膜、子宮以外及其他。

2.1.2 HPV-DNA檢測 ＞30歲女性(已婚或未婚但有性生活)可行高危型HPV檢測，建議有條件者進行細胞學和HPV聯合檢測；如HPV16/18型陽性者，無論細胞學結果如何均建議行陰道鏡檢查。

2.2 陰道鏡檢查 在陰道鏡的指導下，對所有可疑癌前病變區域取活檢組織學標本。陰道鏡檢查的指征包括篩查異常、體征可疑和病史可疑。

2.2.1 篩查異常 高危HPV陽性，細胞學為ASCUS；連續2次(間隔≥6個月)細胞學結果為ASCUS；ASC-H；LSIL、HSIL；AGC；AIS；子宮頸癌；無臨床可疑病史或體征的細胞學陰性，且HRHPV陽性持續1年者；細胞學陰性同時HPV16/18型陽性者。

2.2.2 體征可疑 肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊(腫物)或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌。

2.2.3 病史可疑 不明原因的下生殖道出血；宮內己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關疾病。

宮頸醋白上皮、點狀血管和鑲嵌為CIN最常見的異常陰道鏡“三聯癥”圖像。在不具備陰道鏡的條件下，也可開展子宮頸的肉眼觀察，及涂醋酸后或碘液后的肉眼觀察(VIA/VILI)，在病變部位即有醋白上皮或碘不著色處取多點活檢，進行組織病理學檢查。

2.3 組織病理學診斷 宮頸活檢及頸管內膜刮取術(ECC)：當細胞學異常而陰道鏡檢查陰性或為不滿意的陰道鏡檢查，應常規做ECC。絕經前后的婦女宮頸萎縮或光滑時，ECC更有意義。

3 治療

3.1 細胞學異常處理 對于ASC-US病例，可直接行陰道鏡檢查或6～12個月后復查細胞學或采取HPV-DNA檢測進行分層處理，如高危型HPVDNA陽性的ASC-US病例建議行陰道鏡檢查，陰性的ASC-US病例可6～12個月后復查細胞學。對于ASC-H及LSIL的病例，應做陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。對于HSIL的病例，必須做陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢，也可直接做診斷性錐切。對于非典型腺細胞病例，都應做HPV-DNA檢測、陰道鏡和頸管檢查及子宮內膜檢查。

3.2 子宮頸上皮內瘤變的處理 高危型HPV感染不伴宮頸病變的處理：6個月后復查細胞學，1年以后復查細胞學和HPV。

CIN1的處理：由于CIN1病例在以后的隨訪中有較高的比例可以轉為正常，因此對于CIN1的處理越來越傾向于保守。原則上無需治療，隨診觀察。

CIN2/3的處理：僅妊娠期的CIN2/3，若無浸潤癌證據，可每10～12周復查細胞學或陰道鏡觀察，產后6～8周再次進行評估，按重新評估后情況處理。其他病例需要治療。

4 隨訪

CIN1：6個月后復查細胞學，如無異常1年以后復查細胞學及HPV。如細胞學結果是ASC-US及以上病變或高危型HPV陽性，需行陰道鏡檢查。

CIN2/3：每3～6個月進行宮頸細胞學和HPV檢測，連續3次正常后，可選擇每年1次的細胞學和(或)HPV，隨訪時任意一項陽性均建議行陰道鏡檢查。CIN2/3病例要堅持隨訪20年。CIN2/3全子宮切除術后18個月內定期進行細胞學的隨訪及陰道鏡檢查2次，若均為陰性，以后每年進行1次陰道細胞學檢查。