盆腔炎性疾病的診治

王雪梅 孫建華

盆腔炎性疾病(PID)是婦科常見疾病之一，指盆腔腹膜、生殖器官及子宮周圍結締組織的炎癥，屬于一組感染性疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。引起PID的致病微生物多數是由陰道上行而來的，且多為混合感染。早期診斷和治療被認為是預防遠期后遺癥(如不孕和異位妊娠)的關鍵因素。

1 病因

PID主要發生于性活躍的女性中。與急性PID有關的兩種最重要的性傳播微生物是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌，高達10%未經治療的淋病患者和20%未經治療的衣原體感染者可能發展為PID，應針對這兩種微生物進行治療。PID是一種多重微生物感染疾病，通常需使用覆蓋范圍較廣的抗生素，尤其對于需住院治療的病情嚴重的患者。急性PID是一種由宮頸微生物(包括沙眼衣原體和淋病奈瑟菌)及陰道菌群引起的上行感染。這些陰道菌群包括厭氧菌、革蘭陰性腸桿菌、鏈球菌、生殖道支原體和陰道加德納菌；陰道加德納菌與細菌性陰道病有關。細菌性陰道病可導致陰道正常菌群的復雜變化，這可能改變宮頸陰道環境中的宿主防御機制。

2 診斷

PID臨床表現各異，因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查綜合決定。

PID診斷的最低標準：在性活躍期女性及其他存在性傳播感染疾病(STI)風險者，如排除其他病因且滿足以下條件之一者，應診診斷PID并給予PID經驗性治療：子宮壓痛；附件壓痛；宮頸舉痛。下腹痛痛同時伴有下生殖道感染征象時，診斷PID的可能性增加。

PID診斷的附加標準：口腔溫度≥38.3℃；子宮頸或陰道膿性分泌物；陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多；紅細胞沉降率升高；C反應蛋白水平升高；實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。大多數PID患者都有子宮頸膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢白細胞增多。如果宮頸分泌物外觀正常，并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則診斷PID的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件，應積極尋找致病微生物，尤其是與STI相關的病原微生物。

PID的特異性診斷標準：子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據；經陰道超聲檢查或磁共振(MRI)檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。

3 治療

3.1 治療原則 以抗菌藥物治療為主，必要時行手術治療。根據經驗選擇廣譜抗菌藥物以覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內膜和宮頸微生物檢查無陽性發現并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。推薦的治療方案抗菌譜應覆蓋厭氧菌。診斷后應立即開始治療，及時、合理地應用抗菌藥物與遠期預后直接相關。選擇治療方案時，應綜合考慮安全性、有效性、經濟性以及患者依從性和藥物敏感等因素。給藥方法根據疾病的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。

3.2 抗菌藥物治療

3.2.1 靜脈藥物治療

3.2.1.1 方案A 單藥治療：二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類抗菌藥物靜脈滴注，根據具體藥物的半衰期決定給藥間隔時間，如頭孢替坦2 g/12 h，靜脈滴注；或頭孢西丁2 g/6 h，靜脈滴注；或頭孢曲松1 g/24 h，靜脈滴注。聯合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜脈滴注或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，連用5～7 d。

3.2.1.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，靜脈滴注；或左氧氟少星0.5 g/d，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。

3.2.1.3 方案C 氨芐西林鈉舒巴坦鈉3 g/6 h，靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g/(6～8)h，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5 g/12 h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或米諾環素0.1 g/12 h，口服，連用14 d；或阿奇霉素0.5 g/d，靜脈滴注或口服，1～2 d后改為口服0.25 g/d，5～7 d。

3.2.1.4 方案D 林可霉素劑量0.9 g/8 h，靜脈滴注；加用硫酸慶大霉素，首次負荷劑量為2 mg/kg，8 h/次，靜脈滴注或肌內注射，維持劑量1.5 mg/kg，8 h/次。兩種藥物也均可采用1次/d的給藥方式。

3.2.2 非靜脈藥物治療

3.2.2.1 方案A 頭孢曲松250 mg，肌內注射，單次給藥；或頭孢西丁2 g，肌內注射，單次給藥。單次肌內給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14 d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4 g/12 h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用多西環素0.1 g/12 h，口服(或米諾環素0.1 g/12 h，口服)；或阿奇霉素0.5 g/d，口服，1～2 d后改為0.25 g/d，連用5～7 d。

3.2.2.2 方案B 氧氟沙星0.4 g/12 h，口服；或左氧氟少星0.5 g/d，口服。為覆蓋厭氧菌感染，可加用甲硝唑0.4 g/12 h，口服，連用14 d。

3.2.3 注意事項 靜脈給藥者應在臨床癥狀改善后繼續靜脈治療≥24 h，然后轉為口服藥物治療，共持續14 d。如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案，對于選擇非三代頭孢菌素藥物者應加用針對淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥D方案者應密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發現林可霉素和慶大霉素聯合應用偶爾出現嚴重神經系統不良事件。藥物治療持續72 h癥狀無明顯改善者應重新確認診斷并調整治療方案。

3.2.4 性伴侶 無論PID患者性傳播感染試驗的結果如何，如果在癥狀出現前60 d內其曾與男性性伴侶發生性接觸，該男性性伴侶應接受檢查和治療。評估和治療性伴侶對降低患者再感染的風險至關重要。治療方案應包括對抗淋病奈瑟菌和沙眼衣原體具有活性的抗生素。在女性PID患者治療期間，必須避免無保護性交。

3.3 手術治療

3.3.1 手術指征 ①藥物治療無效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48～72 h，體溫持續不降，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應及時手術。②腫塊持續存在。經藥物治療2周以上，腫塊持續存在或增大者，應及時手術。③膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹部拒按或有感染中毒休克表現，應疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，患者死亡率高。因此，一旦疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行手術探查術。

3.3.2 手術方式 可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則是以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢；對年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，可行子宮全切除術+雙側附件切除術；對極度衰弱的危重患者須按具體情況決定手術范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開引流。

3.4 中醫、中藥及物理治療 中醫、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發生。

4 隨訪

對于藥物治療的PID患者，應在72 h內隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉則建議進一步檢查并調整治療方案。對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應在治療結束后4～6周重新檢查上述病原體。

5 預防

對高危女性的子宮頸分泌物進行沙眼衣原體感染復查和治療，能有效減低PID的發生率。

急性PID的癥狀和體征，對于最終發生慢性后遺癥的預測能力較差。此外，急性PID的臨床和(或)微生物學上的治愈，并不能排除日后發生遠期并發癥的可能性。因此，臨床醫生不應該認為PID完全康復的女性就已避免了遠期并發癥風險的增加。PID復發使不孕的風險升高至近2倍，使慢性盆腔痛的風險升高至4倍以上。因此，預防PID復發非常重要。降低復發風險的選擇包括使用陰莖套、孕激素類藥物以及口服避孕藥，然而具體效果有待進一步論證。