張超教授治療慢性乙型肝炎臨證經驗

云南中醫學院，云南 昆明 650500

張超教授是第六批全國老中醫藥指導老師，云南省名中醫，從事中醫和民族醫教學和臨床30余年，擅長治療消化系統疾病。曾師從中國中西醫結合醫學家、云南省榮譽名中醫蘇漣教授。肝病是消化系統常見的疾病，張超教授在治療此疾病頗有臨床經驗，在健脾疏肝的基礎上，辨證施治，靈活用藥，臨床療效確切，現總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

中醫肝病泛指現代醫學的多種疾病，如急、慢性病毒性肝炎，藥物性肝損傷、酒精性肝病，各種原因引起的膽汁淤積性肝病，自身免疫性肝炎，脂肪肝，肝硬化等。涉及中醫“脅痛”、“黃膽”、“積聚”、“鼓脹”等病證名稱[1]。《內經》云：“百病皆由上中下三者，及論形氣兩虛，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，為百病之始，有余不足，世醫不能辨之者，蓋已久矣”；肝和脾胃的關系是“相克”關系，脾胃病及肝者，為土侮木，多為脾胃病變。《金匱要略·臟腑經絡病脈證治》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實其脾氣”。《傷寒論》第一百零八條云：“傷寒腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”。《素問.陰陽別論》云：“二陽一陰發病，主驚駭背痛，善意善欠。名曰風厥”。正虛邪戀，病勢纏綿，病情反復波動致正氣虧損，氣血失調，或濕濁內生，瘀血阻滯、氣滯等，使肝膽疏泄功能失常，而引起黃疸、脅痛、眩暈等病。

2 治療原則

慢性肝炎病機復雜，該病是由于機體感受濕熱邪毒、蘊結不解、日久傷及臟腑氣血，而引起的失調性變化和衰退性變化[2]。失調性變化主要變現為氣血及臟腑功能失調，如氣血瘀滯，肝胃不和等；衰退性變化表現為氣虛、血虛、氣血兩虛、陰虛、陽虛。二者獨見或相兼。雖亦有邪實之表現，但久病多虛，其本質為虛。因此，治療上應以扶正為主，重在調整氣血陰陽，增強機體抗病能力，同時注意消除致病因素，治以驅邪。在治療慢性肝炎的臨床經驗中提出了以健脾、活血、柔肝為治療慢性肝炎的治法大法，在具體治療過程中，疏泄不宜太散，健運不致過補，除濕不宜太燥，清熱不宜過寒，祛瘀不宜太破，要標本兼顧[3]。

3 驗案舉例

患者王某，男，39歲，2018年5月16日初診。患者1年前因右脅肋隱痛不適，體檢發現“乙肝”，未予系統治療。四診查知：一般情況可，神志清楚，無皮膚、鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無水腫。舌紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦緩。輔助檢查：①乙肝兩對半：表面抗原(+)；乙肝e抗體(+)；核心抗體(+)；②HBV-DNA(+)；③肝功能：ALT147 U/L；AST70 U/L；膽堿酯酶13008 U/L。中醫診斷：肝瘟；證候診斷：脾虛夾濕熱。治法：健脾軟肝，清利濕熱；處方：健脾軟肝湯加減。藥用：黃芪30 g，條參30 g，炒白術15 g，茯苓30 g，葛根30 g，焦神曲30 g，赤芍30 g，山藥30 g， 薏苡仁30 g，野菊花20 g，地丁20 g ，銀花15 g，水牛角末30 g，(沖后下)砂仁10 g，甘草10 g。4劑水煎服，兩日1劑。服藥同時,給予心理及情緒的疏導。2018年5月23二診：患者服藥后脅肋隱痛好轉，現無特殊不適。舌紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦滑。輔助檢查：①乙肝兩對半：表面抗原(+)；乙肝e抗體(+)；核心抗體(+)；②HBV-DNA7.220E+05(+)；③肝功能：ALT86 U/L；AST88 U/L；膽堿酯酶14538 U/L；。診斷治則同前，繼上方加減：去水牛角末30 g，加廣金錢草30 g。2018年6月11日三診：訴食后有胃脘脹滿，余無特殊不適。舌質紅，邊有齒痕，苔根白膩，脈弦滑。診斷治則同前，繼予上方加減：加陳皮15 g,半夏15 g，馬蹄香10 g，化肉藤20 g，服藥后無明顯不適，繼續服用上方。后以此方隨證加減治療6月余，輔助檢查：①乙肝兩對半是表面抗原(+)；乙肝e抗體(+)；核心抗體(+)；②HBV-DNA1.44E+02(-)；③肝功能ALT36 U/L；AST30 U/L；膽堿酯酶6264 U/L；患者乙肝得以控制，預后良好。

4 體會

關于慢性乙型肝炎中醫病名的診斷，有以下幾種觀點：一是認為乙型肝炎具有“溫病”的共性，可應從濕溫論治；二是認為疫毒為乙型肝炎的中醫致病因素，病名上有“肝瘟”、“肝疫”、“肝毒”之謂；三是從中醫內科學結合臨床特征來認識，依據患者不同的臨床表現診斷為黃疸、脅痛、積聚等[4]。因該患者臨床癥狀不典型，故予肝瘟診斷。中醫應以辨證論治為主，但該患者癥狀不明顯，辨證較困難，故應辨病與辨證相結合，用藥四氣五味性味歸經與現代藥理研究相結合。結合患者舌脈，四診合參，辨為脾虛夾濕熱證。因濕熱纏綿，郁滯肝氣，困阻脾陽，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝氣受損則易出現肝木克土、木不疏土、土壅木抑之象，故在立法組方上以肝脾為本，健脾柔肝，重視濕熱在病程中的作用，扶正祛邪，調理氣血陰陽，以“健脾軟肝湯”為基礎，治以健脾軟肝，清利濕熱，用藥隨癥加減。初診方中黃芪、白術、茯苓、薏苡仁、山藥、焦神曲健脾益氣扶正，白術、茯苓、薏苡仁兼有淡滲利濕之效；赤芍、水牛角末具有清熱涼血、活血行瘀的作用；葛根升清生津，地丁、野菊花、金銀花清熱解毒祛邪；砂仁健脾溫胃化濕；甘草補中健脾、調和諸藥。復診時患者脅肋隱痛好轉，肝功基本恢復，效不更方，繼予前方加減，但仍苔根黃膩，濕熱之邪仍纏綿，予去水牛角末改為廣金錢草清利濕熱。三診時患者訴食后有胃脘脹滿不適，故予加陳皮、法夏，與炒白術、茯苓等合用取半夏瀉心湯之意以健脾和胃、散結除痞，加馬蹄香以行氣消滯，民族藥化肉藤消食健脾。

乙型病毒性肝炎的治療應注意辨病與辨證相結合，用藥應四氣五味性味歸經與現代藥理研究相結合，該患者HBV-DNA陽性，初診時肝功異常，治療應加以抗病毒及保肝作用的中藥。現代藥理學研究表明，赤芍具有保肝作用、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化、抗內毒素等作用[5]；葛根具有抗氧化、防止肝腎損傷、改善代謝與免疫功能等作用[6]；神曲對調節腸道菌群和增強胃動力有獨特療效；三藥合用達到保肝降酶作用。現代藥理研究表明，野菊花具有抗炎、免疫調節、抗腫瘤、保肝、保護心血管、抗血小板聚集等多種作用[7]；金銀花具有廣譜抗菌、抗病毒、解熱、抗炎、保肝利膽、降血脂降糖、止血等藥理作用[8]；紫花地丁在抗炎、抑菌、抗病毒和抗腫瘤方面效果顯著[9]；薏苡仁的活性成分具有抗腫瘤、免疫調節、抗病毒等方面的藥理作用[10]；上藥合用有較好的抗乙肝病毒作用。

健脾軟肝湯是蘇漣教授治療慢性肝炎的有效驗方，張超教授在治療肝病的立法組方上也常以肝脾為本，重視扶正祛邪，調理氣血陰陽，注意辨病與辨證相結合，用藥四氣五味性味歸經與現代藥理研究相結合，常用保肝降酶的藥配合抗病毒藥物辨證治療，民族藥與中西醫治療相結合，從而達到較好保肝降酶抗病毒的治療效果，值得臨床學習和推廣。