規(guī)范化培訓(xùn)兒科住院醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)體系的構(gòu)建與實(shí)踐

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(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科；2.教學(xué)部，陜西 西安 710061)

臨床醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的一種精英教育模式，隨著國(guó)家愈加重視創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，科研能力日益成為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院的重要因素之一；科研能力對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展起著不可或缺的作用，兼?zhèn)淇蒲心芰Φ呐R床醫(yī)學(xué)人才，能更好地將科研方法、創(chuàng)新能力應(yīng)用到臨床實(shí)踐中[1]。醫(yī)學(xué)科研能力是多種能力(實(shí)際操作能力、觀察能力、思維能力、文獻(xiàn)檢索能力、自學(xué)能力、綜合運(yùn)用能力、外語(yǔ)能力、創(chuàng)造能力)的綜合運(yùn)用[2]。目前，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師(簡(jiǎn)稱規(guī)培醫(yī)師)科研能力培養(yǎng)的需求也日益凸顯，究其原因，主要是當(dāng)今世界臨床醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展要求醫(yī)療和科研并重；再者目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中還融入了研究生培養(yǎng)，許多住院醫(yī)師同時(shí)也在攻讀臨床碩士學(xué)位[3]。這就要求我們不僅要重視規(guī)培醫(yī)師臨床理論和臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，而且要兼顧其臨床科研能力的培養(yǎng)。為提高兒科規(guī)培醫(yī)師的臨床科研能力，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科自2016年嘗試開展《規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)》項(xiàng)目，初步構(gòu)建了兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)體系，并將其用于實(shí)踐中，取得了一定的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年2月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的22名住院醫(yī)師，其中女性18例，男性4例，女∶男住院醫(yī)師比例為4.5∶1；年齡為24～31歲，平均年齡(27.58±1.98)歲；基地人員6名，社會(huì)人員15名，在讀臨床專業(yè)碩士研究生1名；本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生16名，科研型碩士畢業(yè)生6名。

1.2研究方法

1.2.1臨床科研能力現(xiàn)狀的知-信-行調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的兒科規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床科研的態(tài)度及行為問卷，以臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)為考察知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行知-信-行(knowledge-attitude-practice, KAP)現(xiàn)況調(diào)查。該問卷參照Gu等[4]KAP問卷設(shè)計(jì)流程，共涉及21個(gè)臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的考核。

1.2.2開設(shè)臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)課程

在KAP調(diào)查基礎(chǔ)上，首先選擇臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)薄弱為突破口，開設(shè)臨床研究相關(guān)的臨床流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)課程，承擔(dān)課程的教師為西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院及我院臨床研究中心的講師。根據(jù)自愿的原則，22名兒科規(guī)培醫(yī)師參加培訓(xùn)前臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)考試，其中16名全程參加并進(jìn)行了培訓(xùn)后考試；培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.3開設(shè)Seminar

以Seminar的形式開設(shè)了“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息檢索與投稿、臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及醫(yī)學(xué)科研論文寫作”。

1.2.4引入臨床科研“導(dǎo)師制”

推出“以臨床科研為主導(dǎo)的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”。在導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)上，參照《西安交通大學(xué)研究生碩士研究生導(dǎo)師資格認(rèn)定》標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，為了培養(yǎng)科室年輕醫(yī)師代教研究生的能力，培養(yǎng)其責(zé)任感，工作3年以上有碩士研究生教育背景的主治醫(yī)師均有資格申請(qǐng)規(guī)培醫(yī)師臨床科研導(dǎo)師資格，有臨床科研課題者優(yōu)先。根據(jù)“自愿、雙向選擇”的原則，12位規(guī)培醫(yī)師選擇了適合自己的導(dǎo)師。同時(shí)，也制定了規(guī)培醫(yī)師臨床科研的目標(biāo)。

1.2.5搭建臨床科研網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)

利用網(wǎng)絡(luò)信息化資源，我院圖書情報(bào)所教師定期在建立的“兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床科研群”微信平臺(tái)上推送循證醫(yī)學(xué)或臨床研究文獻(xiàn)。

1.2.6讀書報(bào)告會(huì)

推出“規(guī)培臨床科研月月講”，要求規(guī)培醫(yī)師從國(guó)際四大臨床醫(yī)學(xué)期刊《New England Journal Medicine》(新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,NEJM)、《Lancet》(柳葉刀)、《JAMA》(美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志)、《BMJ》(英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志)中利用所學(xué)到的文獻(xiàn)檢索知識(shí)查閱近5年來(lái)與兒科相關(guān)的文獻(xiàn)，在每個(gè)月第一周的周二中午12：30—14：00，利用1小時(shí)30分鐘的時(shí)間，由一位規(guī)培醫(yī)師給大家分享、分析文獻(xiàn)，其他規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)、討論[5]。規(guī)培醫(yī)師自身科研能力評(píng)價(jià)采用Likert 5分制：能力非常強(qiáng)為5分、比較強(qiáng)為4分、強(qiáng)為3分、一般為2分、差為1分。

1.2.7開展臨床研究

規(guī)培醫(yī)師積極與導(dǎo)師溝通，或參與到導(dǎo)師的臨床研究課題中或自選題目；通過查閱文獻(xiàn)，確定研究方向；科室督促、組織規(guī)培醫(yī)師完成開題；利用業(yè)余時(shí)間開展臨床研究，最終完成臨床研究論文，科室為其組織答辯。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入及分析采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前、后臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)的比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(P25，P75)表示，自身科研能力的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1規(guī)培醫(yī)師臨床科研知識(shí)水平

KAP調(diào)查顯示規(guī)培醫(yī)師臨床科研知識(shí)水平不容樂觀：①兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)總成績(jī)?yōu)?54.14±23.06)分，以31～60分之間的人數(shù)為最多，占40.91%；②兒科規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床科研的態(tài)度是積極接納的，100%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為臨床科研在醫(yī)師成長(zhǎng)過程中是重要的；規(guī)范化培訓(xùn)階段開展臨床科研培訓(xùn)是必要的；③兒科規(guī)培醫(yī)師目前對(duì)臨床科研有行為但并無(wú)產(chǎn)出；④兒科規(guī)培醫(yī)師希望通過多種途徑提高自己的臨床科研能力。

2.2規(guī)培醫(yī)師臨床科研必備基礎(chǔ)知識(shí)課程培訓(xùn)

兒科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)前臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)總成績(jī)?yōu)?54.14±23.06)分，培訓(xùn)后總成績(jī)?yōu)?73.63±21.06)分，培訓(xùn)后規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)較前有提高，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.67，P=0.01)。

2.3規(guī)培醫(yī)師的自身臨床科研能力

開展讀書報(bào)告會(huì)24個(gè)月后對(duì)規(guī)培醫(yī)師自身科研能力進(jìn)行了評(píng)價(jià)[5]，見表1。

表1 讀書報(bào)告會(huì)前、后規(guī)培醫(yī)師自身臨床科研能力的比較[分，Md(P25，P75)]

3討論

3.1兒科規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

相對(duì)于其它專業(yè)，兒科具有高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷的工作性質(zhì)，加之國(guó)家“二胎”政策，使得兒科醫(yī)生更奇缺。另外，由于兒科疾病起病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，目前在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中無(wú)論是培訓(xùn)要求還是考核標(biāo)準(zhǔn)都更注重職業(yè)道德、專業(yè)理論和臨床實(shí)踐，而忽略了科研能力的培養(yǎng)[6]。優(yōu)秀的臨床醫(yī)師有3個(gè)層次：第一個(gè)層次是能夠用學(xué)到的課本知識(shí)和臨床技能為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；第二個(gè)層次是適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速的特點(diǎn)，能夠及時(shí)根據(jù)新的研究證據(jù)更新臨床實(shí)踐，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)；第三個(gè)層次是具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)研究能力，創(chuàng)造新的研究證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為患者創(chuàng)造最佳的醫(yī)療服務(wù)[7]。目前的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要集中在第一個(gè)層次，即為規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能，為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，而我們的臨床科研能力項(xiàng)目則注重第三層次的能力培養(yǎng)。

3.2營(yíng)造了良好的臨床科研氛圍

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制是目前我國(guó)研究生培養(yǎng)的基本管理制度，是導(dǎo)師對(duì)在校研究生的學(xué)習(xí)、科研、思想品德教育、就業(yè)及日常生活進(jìn)行指導(dǎo)并全面負(fù)責(zé)的管理制度[8]。通過導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，我們制定了導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的內(nèi)涵，并突出了導(dǎo)師的權(quán)利和責(zé)任。構(gòu)建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，營(yíng)造了良好的臨床科研氛圍。通過與其他規(guī)培醫(yī)師之間、住院醫(yī)師與導(dǎo)師之間的學(xué)術(shù)交流，使臨床科研走到了每一個(gè)住院醫(yī)師身邊。網(wǎng)絡(luò)交流沒有時(shí)間和空間的限制，增加了規(guī)培醫(yī)師日常自主學(xué)習(xí)的時(shí)間，且具有傳送便捷、及時(shí)、高效的特征。網(wǎng)絡(luò)交流可以使導(dǎo)師和住院醫(yī)師分享授課課件和專業(yè)資料，供大家一起學(xué)習(xí)和討論，導(dǎo)師可以精準(zhǔn)地對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行解答及對(duì)學(xué)生的臨床科研設(shè)計(jì)進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。通過“兒科規(guī)培科研群”，使其可以了解最新的臨床科研動(dòng)態(tài)，極大地拓寬了規(guī)培醫(yī)師的科研視野，調(diào)動(dòng)了規(guī)培醫(yī)師參與臨床科研的積極性，培養(yǎng)了規(guī)培醫(yī)師對(duì)臨床科研的興趣，開始關(guān)注各級(jí)臨床科研課題的申報(bào)。

3.3提高了規(guī)培醫(yī)師的自身臨床科研能力

眾所周知，文獻(xiàn)檢索是從大量的文獻(xiàn)資料中獲取知識(shí)和情報(bào)的一門科學(xué)方法，也是科研工作者培養(yǎng)科研能力的重要途徑之一[9]。雖然規(guī)培醫(yī)師在本科階段均接受過文獻(xiàn)檢索課程的學(xué)習(xí)，但是循證醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用使臨床醫(yī)學(xué)模式已從既往以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床證據(jù)為基礎(chǔ)的新的醫(yī)學(xué)模式，這就要求規(guī)培醫(yī)師有過硬的文獻(xiàn)檢索能力。我院資深的圖書情報(bào)所專家給規(guī)培醫(yī)師做了“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息檢索與投稿”的講座，內(nèi)容包括：文獻(xiàn)檢索的基本知識(shí)，常用的中外文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI、萬(wàn)方、維普、Pubmed、Web of Science)使用、如何獲取全文及文獻(xiàn)閱讀技巧，并安排在機(jī)房上課，規(guī)培醫(yī)師可以登陸校園網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，同步講解，邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐使用技巧，與教師進(jìn)行互動(dòng)，改變了以往教師講課、學(xué)生聽課的教學(xué)模式，規(guī)培醫(yī)師受益匪淺，在課后的問卷調(diào)查中，文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)的方式最為規(guī)培醫(yī)師歡迎。通過文獻(xiàn)檢索課程、開展讀書報(bào)告會(huì)，住院醫(yī)師的自身科研能力包括文獻(xiàn)檢索能力(Z=-4.00，P=0.000)、閱讀分析文獻(xiàn)的能力(Z=-3.37，P=0.001)、專業(yè)英語(yǔ)閱讀能力(Z=-3.82，P=0.000)、電子課件制作能力(Z=-3.18，P=0.001)、語(yǔ)言表達(dá)能力(Z=-3.54，P=0.000)評(píng)分均較前有明顯提高。100%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為該項(xiàng)目的實(shí)施提高了學(xué)習(xí)興趣；90%的住院醫(yī)師認(rèn)為激發(fā)了其獨(dú)立思考的能力；68.18%的規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為提高了自己主動(dòng)探索知識(shí)的能力[5]。但是，在讀書報(bào)告會(huì)實(shí)施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)兒科規(guī)培醫(yī)師文獻(xiàn)的閱讀量較小，未來(lái)我們將進(jìn)一步探討應(yīng)用文獻(xiàn)閱讀沙龍(Journal Club)的形式擴(kuò)大閱讀量[10-11]。

3.4科研論文發(fā)表

科研論文的發(fā)表不僅是科研活動(dòng)的一個(gè)重要組成部分，更是科研成果的一個(gè)重要表現(xiàn)形式[12]。如何將自己的研究成果更好地展示出來(lái)，是科研工作者需要具備的一項(xiàng)重要技能。為進(jìn)一步提高寫作和發(fā)表效率，少走彎路，應(yīng)當(dāng)采取措施提高醫(yī)學(xué)科研工作者和臨床醫(yī)學(xué)的論文寫作能力，尤其是用英文撰寫和發(fā)表SCI論文的能力。為此，我們邀請(qǐng)了《中國(guó)婦幼健康研究雜志》的英文編輯，公共衛(wèi)生學(xué)院發(fā)表過高水平研究論文的教授與規(guī)范化住院醫(yī)師一起探討如何寫出高水平的論文。通過該項(xiàng)目的實(shí)施，規(guī)培醫(yī)師科研論文寫作從無(wú)到有。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第22屆兒科學(xué)年會(huì)上，我院規(guī)培醫(yī)師投稿6篇，其中4篇為壁報(bào)交流；在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第23屆兒科學(xué)年會(huì)上，我院規(guī)培醫(yī)生有了科研論文的大會(huì)發(fā)言[13]。由于該項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間尚短，目前尚未見到核心期刊及SCI論文的發(fā)表。

3.5結(jié)語(yǔ)

通過開展KAP調(diào)查，我們了解了規(guī)培醫(yī)師的臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度；開辦臨床科研相關(guān)知識(shí)講座，夯實(shí)了其臨床科研必備知識(shí)；利用互聯(lián)網(wǎng)，為其搭建了臨床科研交流平臺(tái)；借鑒“導(dǎo)師制”，對(duì)其實(shí)施“一對(duì)一”臨床科研能力培養(yǎng)；開展讀書報(bào)告會(huì)或Journal Club，拓寬其臨床研究視野、提高其文獻(xiàn)檢索能力及表達(dá)能力；確立臨床研究課題，完成臨床研究論文。通過構(gòu)建兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力培養(yǎng)體系并不斷實(shí)踐，使規(guī)培醫(yī)師具備了一定的臨床科研能力。

兒科規(guī)培醫(yī)師臨床科研能力的培養(yǎng)尚無(wú)固定模式可循，雖然做了一定的探索，但受制于課題研究時(shí)間及綜合醫(yī)院兒科規(guī)培醫(yī)師人數(shù)的限制，參與課題研究的樣本量很小，并不能代表所有的兒科規(guī)培醫(yī)師，進(jìn)一步的研究尚需擴(kuò)大樣本量。

致謝:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究中心在臨床科研基礎(chǔ)知識(shí)試題方面給予的幫助。