多臟同調治絕經前后諸證

湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012

女性在49歲左右，因腎精腎氣虧虛，天癸漸竭，月經紊亂漸至停閉，這是女性一生必經的過程。《素問·上古天真論》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。但在絕經前后，除了月經不調，還會出現諸多不適，如烘熱汗出，煩躁易怒，失眠心悸、眩暈耳鳴，或乏力、納差、大便不調等。西醫大多采用激素替代治療，但會導致異常子宮出血、乳房脹痛、水腫，甚至會引發子宮內膜癌、卵巢癌等一些潛在的風險[1]，故越來越多的患者選用中醫藥治療。正確選用中藥進行調理，可讓患者減輕不適，縮短病程，順利渡過這一特殊時期。

腎為先天之本，為元陰元陽之臟，《景岳全書》謂“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發。”，腎中陰精物質如天癸的衰少與本病的發生關系密切，絕經前后諸證當以腎虛為本，絕經前后諸證治療以腎為主；腎陰虛者，治以左歸丸、六味地黃丸、知柏地黃丸等；腎陽虛治者治以右歸丸；陰陽兩虛者，治以二仙湯合二至丸。其中以腎陰虛多見，筆者常以知柏地黃丸合二至丸加減，收效滿意。但臨證亦發現，有時單治腎收效不理想，其病證也涉及肝脾心肺多個臟腑，五臟均有所改變，且往往多臟合病，故臨證當辨證施治，二臟同調或三臟同調，以期達到最佳療效。

1 二臟同調

1.1 肝腎同治 《靈樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，女子以肝為先天，以肝為本，肝藏血，腎藏精，精血同源，生理上互生，病理上互損。絕經前后，因腎虛易致肝血虧虛，且婦人一生經歷經孕胎產，屢傷陰血，肝血虛是容易出現的病理狀況，肝腎精血虧虛是較常見的，故而月經量少，漸至閉止；肝之陰血虧虛，則肝陽易亢。肝血虛，肝體失養又易致肝用失常，出現肝郁氣滯之證，且肝郁又易化火，除烘熱汗出外，常出現情緒不佳，心煩易怒，甚則暴躁損物，情緒不能自控等。故女性在絕經前后，易出現肝血虛、肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽上亢等證，治療除補腎外，應注意養肝、疏肝、清肝、平肝。肝腎精血不足、肝腎陰虛者，癥見月經延遲，月經稀少，帶下少，陰道干澀，眩暈耳鳴，健忘，情緒低落或烘熱汗出，手足心煩熱，腰膝酸軟，眼目干澀，舌紅少苔，脈細數；治以滋腎養肝，方用六味地黃丸(或杞菊地黃丸、左歸丸)合一貫煎加減；情緒低落者，加甘麥大棗湯。腎虛肝郁者，癥見月經紊亂，烘熱汗出，腰膝酸軟，心煩易怒，乳房脹痛，舌紅苔白，脈弦細等；治宜滋腎養陰，疏肝解郁；選方滋水清肝飲，此型臨證最為常見。肝腎陰虛，肝陽上亢者，除上述肝腎陰虛見癥外，另有頭目眩暈或頭痛(測量血壓偏高)，且常以此癥就診，治以鎮肝息風湯或天麻鉤藤飲加減，此證若能及時得以調治，可以不用服西藥壓藥。

1.2 心腎同治 心主火，位居上，腎主水，位居于下，心火必須下降于腎，腎水必須上濟于心，這樣心腎之間的生理功能才能協調平衡，《中藏經》云：“火來坎戶，水到離局，陰陽相應，方乃和平”。水火既濟，心腎相交。絕經前后因腎陰虧虛，腎水不足，不能上濟養心，心陰不得腎水滋養，水不既火，心火偏亢，常易出現心腎陰虛火旺，心腎不交，水火既濟失調所致證候。心腎不交在絕經前后諸證中是很常見的證型。癥見月經紊亂，量少色紅，心悸怔忡，心煩失眠多夢，烘熱汗出，口干舌燥，舌紅少苔，脈細數等。治宜滋腎養陰，清心安神。方用天王補心丹合二至丸加減，或坎離丸合交泰丸加減；汗出明顯者，合牡蠣散加減。

1.3 脾腎同治 腎為先天之本，脾為后天之本，先天有賴后天的充養。且絕經前后亦有脾虛病機存在，有學者認為婦女進入中年后并非突然出現腎虛而發生絕經前后諸證，而是由脾胃功能衰退開始，引起天癸物質匱乏而產生[2]。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“先天天癸謂腎之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，得之成形之后，資其生也”，故絕經前后，應注意培補脾土，使中土健旺，氣血化源不竭，腎氣腎精得以充養，則可延遲衰老，緩解不適。脾腎陽虛者，癥見月經延遲，形寒肢冷，面浮肢腫，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細無力，治宜溫陽補腎健脾。方用參苓白術散或理中丸合腎氣丸加減，或用健固湯加減。若腎陰虛又兼脾氣虛者，癥見月經量少，頭暈耳鳴，烘熱汗出，口干，神疲乏力等，治宜滋腎健脾，選用資生湯加減，或用六味地黃丸合生脈散加減(筆者用生脈散時喜用用太子參，氣虛明顯者，加黃精益氣養陰，二藥藥性平和，補氣不助熱)；有延遲月經要求者，加用紫河車、阿膠等血肉有情之品。

1.4 肺腎同治 肺屬金，腎屬水，二者為母子之臟，生理上相互依存，病理上亦相互影響，肺陰虛日久可致腎陰虛，腎陰虛亦可致肺陰虛，形成肺腎陰虛證。有些患者在絕經前后除烘熱汗出外，尚可見皮膚干燥瘙癢。因肺外合皮毛，腎陰不足，虛熱內擾，傷及肺陰，肺主皮毛，故出現頑固性皮膚瘙癢癥，治療除補腎水外，亦應結合養肺陰，方選左歸丸、二至丸加沙參、麥冬等，有醫家用黃連阿膠湯加沙參、玉竹、麥冬、地骨皮等取得了較好療效[3]。臨床上還有些絕經期前后干咳、久咳患者，或咽中梗阻不適，喜清嗓患者，治療若單養肺陰，往往收效不顯，在養肺陰同時，須補養腎陰，以金水相生，方用百合固金湯合二至丸加減。

2 三臟同調

2.1 心肝腎同治 絕經前后諸證中亦有心肝腎三臟同病者。由于肝腎精血虧于下，腰府眼目耳竅失養，又因水不濟火，心火、虛火亢炎于上，以致心神被擾、心神失養，而出現肝腎陰虛、心火上炎之證。癥見心悸怔忡，心煩不寧，精神恍惚，失眠多夢，頭暈耳鳴，健忘，眼目干澀，腰膝酸軟等，治當滋補肝腎，清心安神，方用六味地黃丸合百合知母湯、酸棗仁湯加減，或用酸棗仁湯合交泰丸加減。若腎陰虧虛，陰虛火旺，心火上炎，且腎虛不能涵養肝木，肝陽上亢，肝陽化火，則可出現腎陰虧虛、心肝火旺證，癥見心煩急躁，焦慮不安，頭昏頭脹，烘熱汗出，夜不能寐，腰酸等，治宜清心瀉肝、滋腎養陰；可選用夏桂成教授的清心滋腎湯[4]。

2.2 肝脾腎同治 腎為先天之本，而女子以肝為先天，脾為氣血生化之源，三臟在女性沖任盛衰、經血盁虧中起著重要作用。有專家認為圍絕經期綜合征的治療要以調沖任為本，而調沖任又當調臟腑、和氣血，其中尤須注重肝、脾、腎三臟[5]。 肝、脾、腎三臟功能調和，則氣血自滋，沖任自調，諸病不起。女子年屆七七，各臟功能均有所衰退，臨證可見肝脾腎同虛者。肝腎精血虧虛，沖任虛損，胞宮失養，脾虛，氣血生化不足，癥見月經延遲，月經量少，神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物模糊等，方用益經湯加減，或用補脾氣之四君合補肝血之四物合補腎陰之六味地黃丸，三方合用化裁加減。

3 病案舉隅

病案1：田某，女，50歲，2018年9月30日診。閉經6月，頭昏2月。現癥見頭昏，頸部脹痛，烘熱汗出，手足心熱，口干，煩燥失眠，二便正常，查：舌質紅、苔白、舌下脈絡瘀阻，脈弦。BP：166/96mmHg。治以平肝潛陽，滋腎養陰。方用天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減：天麻15 g，鉤藤30 g，石決明15 g，梔子10 g，鹽杜仲10 g，川牛膝10 g，黃芩10 g，首烏藤15 g，茯神15 g，益母草10 g，丹參15 g，牡蠣20 g，地骨皮10 g，柏子仁15 g，生地15 g，山藥15 g，丹皮10 g，焦山楂15 g，百合20 g。服藥7劑，二診，諸癥好轉，BP：138/92 mmHg。上方加羅布麻10 g，7劑后，臨床癥狀消失。BP：132/86 mmHg。

病案2：肖某，女，52歲。2018年10月12日診。反復咳嗽5月余，中西藥效不顯。癥見干咳少痰，喜清嗓，月經已停閉1年，手足心汗出，時有烘熱，心煩，納食二便正常。查：舌紅苔白，舌下脈絡瘀阻，脈細數。辨為肺腎陰虛，虛火灼肺。治以滋腎清熱，潤肺止咳。處方以知柏地黃丸合生脈散加減：知母7 g，黃柏7 g，生地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，茯神10 g，百合20 g，太子參15 g，麥冬15 g，醋五味子5 g，川貝4 g，矮地茶15 g，郁金10 g，丹參10 g，生牡蠣20 g，浮小麥30 g，甘草5 g。上方加減調治20余日，病愈。

病案3：鐘某，女，48歲。2018年5月24日診。月經延遲，月經量少半年。患者近半年來，月經量少，經期推遲7～10天，神疲乏力，眠差，夜間口干，便秘，臉上生斑，查：舌紅苔白，脈緩。處方益經湯加減：黨參10 g，白術10 g，當歸15 g，白芍10 g，熟地15 g，山藥15 g，黃精15 g，北沙參10 g，醋柴胡7 g，酸棗仁15 g，丹參10 g，石斛15 g，枳殼10 g，雞內金10 g，紫河車5 g，女貞子10 g，菟絲子15 g，首烏藤30 g，甘草5 g，7劑。二診，藥后精神狀態好，眠好，繼用7劑后，月經至，經量較前增多，經后繼以此方加減調治3月，月經正常。臨證或有脾腎虛損而兼肝郁者，癥見月經稀發，經量減少，納差神疲，心煩失眠，急躁易怒，治當補脾益腎，疏肝解郁，方用資生湯合丹逍遙散加減。

絕經前后諸證是非常復雜的，不限上述證型，臨證當四診合參，仔細審察，辨證施治。以腎臟癥狀為主者，在調補腎陰腎陽的基礎上，或疏肝、平肝、養肝、清肝；或健脾益氣，或清心、養心安神；或滋肺潤肺等。若以他臟癥狀為主者，主治他臟，適當配伍治腎之品，臟腑同調，且注意言語治療，心身調養，使女性安全順利度過這一特殊時期。