從“脾虛致泄”探討參苓白術散加減治療潰瘍性結腸炎

趙仲祿1 文 俊2

1.甘肅省和政縣松鳴鎮衛生院，甘肅 和政 731200；2. 甘肅省和政縣買家集衛生院，甘肅 和政 731200

潰瘍性結腸炎臨床常表現為結腸黏膜和黏膜下層的炎癥病變，癥狀主要有腹瀉、黏液膿便等，由于其病因病機復雜、病程纏綿難愈且并發癥多，已被世界衛生組織列為現代難治病之一[1]。目前，現代醫學針對潰瘍性結腸炎的治療藥物主要以水楊酸類、免疫抑制劑、腎上腺皮質激素類等為主，但缺乏理想的根治潰瘍性結腸炎的藥物[2]。

潰瘍性結腸炎是現代醫學病名，臨床上，中醫常根據潰瘍性結腸炎慢性復發的發病規律，急性發作期與緩解期交替出現的病勢轉變，以及其證候學特點，將其歸于“濕瀉”、“大瘕泄”、“腸澼”、“痢”、“下利”、“滯下”、“痛瀉”、“痢”等范疇。中醫學認為潰瘍性結腸炎緩解期主要以脾虛濕盛而致濡泄為主要病理機制[3]。《金匱翼·泄瀉諸證統論》云：“濕瀉又名濡泄，其脈濡細，急者其癥泄水，虛滑腸鳴，身重……，緩者由脾胃有濕，則水谷不化，清濁不分。久雨潮溢，或運氣濕土司令之時，多有此疾。治宜健脾益氣，利濕和中，選用參苓白術散、胃苓湯、理中丸、柴苓湯之屬。”近年來，中醫藥在潰瘍性結腸炎緩解期的治療上療效明顯。有臨床研究亦表明[4]以參苓白術散及其加減方為主的健脾益氣滲濕類中藥或制劑在治療頑固性潰瘍性結腸炎緩解期的預后中療效最為顯著。筆者對于臨床診斷為脾虛濕盛型的患者多以參苓白術散進行治療，收效明顯。

1 從“脾虛致泄”探討潰瘍性結腸炎發病機制

潰瘍性結腸炎以腹部隱痛，肛門下墜，便急頻頻，便下黏液，倦怠乏力，喜臥，厭食生冷，每遇勞累或受寒則癥狀加重，舌淡苔薄白或微膩，脈濡緩或沉細癥狀等為主要表現。其病因病機復雜，但一般認為脾氣虛弱為病之本，變生濕邪而泄瀉為其標，病位主要在脾胃。《諸病源候論》云：“脾者，臟也；胃者，腑也，脾胃二氣，相為表里。胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”說明脾胃虛弱、水濕不運、升降失司，清氣不升反降而成泄瀉，此為本病發生的基本病機。

脾胃同居中焦，脾主運化，游溢胃中精氣，上輸于肺，進以布散周身，五臟得以稟氣于胃而體健神足。但由于飲食勞倦、外邪侵襲等因素，脾胃為其所傷，以致脾氣虛弱，運化失司，變生濕邪而成泄瀉，如《醫宗必讀》云：“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉甚”，亦如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》云：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄。”諸多論述皆強調了脾胃虛弱與泄瀉發生的密切關系。故言其病機無外脾胃虛弱，運化失調，升降失司，濕邪內生，精氣下而便溏、泄瀉。

臨床對潰瘍性結腸炎主要責于脾胃虛弱致濕邪內生。脾胃五行位于中土，功在健運、長養，脾胃功能正常，脾主于運化以升清，胃主于受納以降濁，納運結合，升降相因而為氣機升降之樞紐；反之，脾胃虛弱，納運失調，升降失司，濕邪內生，發為泄瀉，誠如張景岳云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”脾居中焦為倉廩之官，胃為受納之官，脾主運化水谷津液，胃主腐熟水谷，脾胃功能的強弱與泄瀉的發生密切相關。中醫認為，脾虛乃發病之本，該病發病多是在脾虛的基礎上，加之邪氣入臟、飲食不節，亦或憂思惱怒直中臟腑，致使臟腑功能失調，大腸傳導失其功用，清濁不分，濕濁下注而導致泄瀉。然水濕停滯為其重要病理因素，脾虛運化無力，濕濁內生，而脾為喜燥惡濕之臟，濕邪又反妨礙脾之功能，二者互為因果，相互加重，終致此病病程纏綿反復。

2 參苓白術散方義解析

參苓白術散方出《古今醫鑒》，該方由蓮子肉、砂仁、薏苡仁、山藥、白扁豆、桔梗、人參、白術、白茯苓、甘草、陳皮組成，全方諸藥相和，共奏健脾益氣、滲濕止泄之功。誠如《醫方集解》中所云：“此足太陰、陽明藥也。治脾胃者，補其虛，除其濕，行氣滯，調其氣而已。茯苓、山藥、薏仁理脾而兼能滲濕；砂仁、陳皮調氣行滯之品也，然和人參、白術、茯苓、甘草暖胃而能補中；桔梗苦甘入肺，能載諸藥上浮，又能通天氣于地道，使氣得升降而益和，且以保肺，防燥藥之上僭也”，亦如《醫方考》卷四所云：“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。故治雜證者，宜以脾胃為主。然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣。”該方性味平和，溫而不燥，補而不滯，滲利不傷陰。

3 病案舉例

患者吳某，男，22歲，蘭州人，2019年2月24日就診。初診：腹瀉6年余，曾服“補脾益腸丸”、“結腸炎丸”等藥，癥狀時輕時重。刻下泄瀉如水樣或糊狀，兼見便血，納水果等稍涼之物則腹瀉甚，右下腹隱痛連及臍周，喜按，納差神疲，時脘腹脹，眠尚可，面色萎黃，精神尚可，舌淡胖大,苔水滑中心白膩，脈弦緩。2019年1月4日于某醫院腸鏡示：①腸粘膜多發性潰瘍伴充血水腫;②可見息肉；腸粘膜活檢示：糜爛陷窩膿腫及上皮不典型增生等變化。西醫診斷：慢性潰瘍性結腸炎。中醫診斷：腹瀉；證屬脾虛濕盛，氣機阻滯；治當健脾益氣、滲濕止瀉。處方：黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，山藥12 g，白扁豆10 g，蓮子肉10 g，砂仁10 g，木香10 g，生薏米20 g，陳皮10 g，焦三仙(各)15 g，炒地榆15 g，仙鶴草30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，常法煎服，日1劑。囑忌食辛辣生冷等，悅情志。

2019年3月2日二診：服藥后精神轉佳，腹瀉便血等癥減輕，藥已對癥，效不更方。患者述仍少腹感涼，手足冷，故上方加制附子10 g，干姜10 g，煨肉蔻10 g，守方繼進7劑，服法及醫囑同前。

2019年3月9日三診：服藥后腹瀉便血大為減輕，納眠可，舌淡，苔較前轉薄，脈弦緩。療效明顯，仍覺怕冷，少腹涼，仍為上方加減繼服，守方加烏藥10 g，繼服15劑，服法及醫囑同前。

患者前后治療1月余，癥狀基本消失，告愈。1月后隨訪，患者精神狀態佳，便血未復發，食不慎易發腹瀉，舌淡胖大，苔薄水滑，脈弦，囑其參苓白術散繼服半月，以鞏固療效，避免著涼，多食溫性易消化食物。

按：本案患者苦于泄瀉數年，食不慎則泄，再加之舌淡胖大，苔水滑中心白膩，脈弦緩，提示該病證屬脾虛濕盛。脾胃虛弱，納運失司，故飲食不消，納差；脾虛無以化生氣血，機體皮膚失于濡養，故神疲；脾虛陽氣亦虛，如《景岳全書·泄瀉》云：“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，固不必外受風寒，始謂之寒也”。故見下腹及臍周隱痛喜按；脾虛濕滯于中焦，氣機受阻故脘腹脹；脾虛升降失司，清氣不得升發以散布周身，故下為泄瀉；脾虛統血失職，血從下溢則為便血。治宜健脾益氣、滲濕止瀉。故初診以參苓白術散為基礎方，功專健脾益氣、滲濕止泄；再加木香以助行氣化濕；加炒地榆、仙鶴草以益氣止血；姜棗同用，調和諸藥，固護中焦。二診患者癥狀有所減輕，說明方證對應，但患者自覺少腹感涼，手足冷，故守方加制附子、干姜、煨肉蔻以達溫陽之功，旨在助陽以化氣。三診患者癥狀大為減輕，仍怕冷，少腹涼，故守方加烏藥以繼服，功在增強溫陽散寒之力。1月后隨訪，患者精神狀態佳，諸癥愈，但見脾虛之證猶在，且偶有腹瀉，故囑其以參苓白術散繼服1月，脾虛乃平素之證，不可速效，故以散劑圖之。

4 小結

中醫理論認為，脾虛則無以運化水濕，濕盛滯于中焦，進一步影響脾之功用，而見氣機阻滯，升降失常，清陽不得升，攜濕濁下為泄瀉，是故《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄。”而針對其治療，則以健脾益氣為其根本，兼以滲濕止瀉，臨床辨證本案患者屬脾虛濕盛，故處以參苓白術散，方證對應，收效明顯。筆者特總結此臨床用藥之經驗，并剖析其古方今用之辨證思路，以饗同道。