鄭重光《素圃醫案》“女病治效”中附子應用舉隅

安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038

鄭重光(1638～1716年)，字在辛，晚號素圃老人，儀征縣人，名醫方有執里人，清康熙年間江浙名醫。素圃早年痛其家父離世，自傷為人子而不知醫，遂習岐黃之術[1]。夫五年之久，切身之火，其間四時之更迭，七情之感觸，標本虛實，臟腑傳變，方劑損益，無不飲食寤寐，甘苦親嘗，始悟醫道。尤精于傷寒，撰有《傷寒論條辨續注》12卷，《瘟疫論補注》2卷，《傷寒論證辨》3卷，參?？虑佟秱撘怼?卷，注釋《瘟疫論》等著作。其主要學術思想體現在《素圃醫案》[2]?！端仄葬t案》專撿疑似難辨之癥匯成，在全書184卷中溫補者達152卷，其中多以干姜、附子獲效，將附子看作扶陽的第一要藥[3]。《素圃醫案》中“女病治效”共34例，其中方見附子21例。通過學習研究鄭重光《素圃醫案》關于附子的應用，將對現代醫學產生較好的臨床指導作用。

1 鄭重光的學術思想

素圃自序云：“夫人身命之所系，陰與陽而已。陰陽和則生意遂焉，偏勝所害。湯液所以救而和之也。是故藥之為性，不寒則溫，不升則降，不補則泄，不瀉則澀。”臨床施治，否定了朱丹溪“陰常不足，陽常有余”的觀點，提出“陰陽離決，精氣乃絕。夫約平，則不欲過盛可知；約秘，則當寶護可知”。由此看出素圃對陽氣的重視。根據張存悌的觀點，鄭重光的學術特色概括為6個方面：強調治病宗經，嫻于傷寒；重視陽氣，自命“留熱醫也”；擅用姜附，特色突出；火分陰陽，善辨陰火；以脈為準，憑脈者十之八九；圓通活法，醫意達變[4]。在藥物使用方面，楊榮祿認為，素圃溫補治法，功在參芪；扶陽治法貴在姜桂附[5]。素圃不拘于時，時醫多有“痛無補法”、“見血無寒”等說法，多畏葸溫藥[6]。《素圃醫案》中皆有例可循，足見素圃用藥大膽，醫術高超。

2 關于藥物“附子”

附子，為毛茛科植物烏頭的子根加工品，習稱“泥附子”，有“回陽救逆，補火助陽，散寒止痛”之功。用于亡陽虛脫，肢冷脈微，心陽不足，胸痹心痛，虛寒吐瀉，脘腹冷痛，腎陽虛衰，陽痿宮冷，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛?！蹲C類本草》言：“味辛，溫，大熱，有大毒。主治風寒咳逆，邪氣，溫中，金創，破癥堅積聚，血瘕，寒濕痿躄，攣膝痛，不能行步，腰脊風寒，心腹冷痛，霍亂轉筋，下利赤白，堅肌骨，強陰?！薄侗静萸笳妗酚涊d“附子專入命門，其性走而不守，非若干姜止而不行”、“其入補氣藥中，則追失散之元陽；入發散藥中，則能開腠理以逐在表之風寒；入溫暖藥內，則能以祛在里之寒濕”。《本草正義》言附子“外達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷”。虞摶視附子為眾藥之帥，有“稟雄壯之質，有斬關奪將之氣”的經典評價[7]。書中屢用附子，據統計，書中共用附子130次，可見素圃對附子重視程度之高。

3 “女病治效”之附子

素圃重視扶陽，臨癥多用姜附。廣閱醫書古籍，而又非膠柱而鼓也。自序云：“以尊《內經》之旨，補專事苦寒之偏，而于以和陰陽而遂生意也”。“女病治效”共34例，其中附子之用高達21例。下面就其中4例為主，逐一探討附子之妙用。

3.1 真陽外越，急救回陽用附子 “吳侶張僉憲尊閫”案。案云：“吳侶張僉憲尊閫，素有飲證，頻發嘔吐……不無用藥過激，遂至耗氣亡陽，七日夜不能合眼而寐……眼鏡兩圓光蕩漾，即遍身汗出，昏眩不知身在何處……用仲景之附子湯，人參、白術、茯苓、附子、赤芍各二錢”。他醫誤治用半夏、生附子，以生姜汁調服，計食生姜二十斤。生姜汁調服入藥，性味辛溫，加之劑量過大，陰寒之邪極盛而致陽氣暴脫，遂至耗氣亡陽。有陰陽離決之勢，陽氣將脫之時，故其脈診“脈浮細如羹上之浮脂，指點便散”，由此判斷“此真陽外越，不急救之，瞬息便脫”急用回陽固脫之法，選用附子湯，以附子為君藥，上助心陽以通脈，中溫脾陽以散寒，下補腎陽以益火，取其溫經壯陽，祛寒除濕之效，救其陽氣，防止外泄，療效顯著。

3.2 外患瘡瘍，破傷風寒者用附子 “式武族侄子令眷徐氏”案。案云：“式武族侄子令眷徐氏，年近三十，平素嗜煙，因內熱復恣食生冷，性又畏熱。夏初傷風，未經發散，肺藏寒熱素傷，外風未散，郁而為肺癰……夜受風涼，次日大熱大喘，猶秘不言。至第三日手足抽搐，頭痛如破，汗出不止，周身痛極，頸項后仰，角弓反張，昏厥下利……遂以桂枝、細辛、赤芍、附子、炮姜、茯苓、柑桔，先治風寒，仿小青龍治法……忽又發喘，不能平臥，鼓脹如鼓，兩足腫硬又成水蠱……遂朝服金匱腎氣湯一劑，桂附各一錢。”此案兩用附子，足見素圃對附子的重視程度。初肺癰已破，病情緩解，后感風寒致病情危急，病人角弓反張，昏厥下利，已備棺衾。素圃詢問再三，知其“外患瘡瘍，破傷風寒”，遂先治風寒，用附子、桂枝、炮姜等溫里藥，仿小青龍治法，此為一用附子。后因素飲冷之故，腹脹如鼓，此腎水也。附子，補火助陽，以治水也。此案為肺癰的變證，用因風因冷而傷肺，故痰無臭味，后又復感風寒，內癰傷風，臨癥須辨證論治，因病制方，不宜固執。

3.3 腎虛水腫，溫腎扶陽者用附子 “孫思睿翁令眷”案。案云：“孫思睿翁令眷，壬戌年懷孕喪子，悲泣過傷，因而咳嗽，自秋至冬，漸至喘不能臥，兩足水腫，腹胎六月……水勢泛濫，腹大如鼓，其而反瘦……惟金匱腎氣湯可救。遂以此方，加入人參、附子、肉桂各一錢。如此半月，水忽大下，盡濕被褥，流溢床下，而腐胎遂墮，其時氣脫昏厥。令急服參附湯……”。孕期喪子，因情緒抑郁，遂傷肝臟，肝臟受損，氣機失調，發為咳嗽，遂又入冬，病情加重，傷及腎臟，腎陽不足，腹大如鼓，此腎水也，診斷為陽虛水泛之證當急治其水。腹中胎兒已死，當全孕婦，急用金匱腎氣丸，加附子、肉桂一錢。附子大辛大熱，走而不守，為墮胎之要藥，遂至“腐胎遂墮”，加之附子為陽中之陽，取其溫燥之性，亦扶陽溫腎。現代醫學應用中藥流產較為罕見，明清時期現代醫學尚未傳入，用附子走而不守之性助墮其腐胎，保全孕婦性命，是為經典，但現代醫家應辨證對待，不可盲目跟隨。

3.4 寒襲下焦，溫補命門者用附子 “周旦友令眷”案。案云：“周旦友令眷，年近三十。兩年前產，值隆冬，又因氣郁，少腹之旁，結有彈大一丸作痛，初亦甚微，后漸同甚，上沖心協，嘔吐不食，必待其痛吐氣衰……其脈弦而緊，詢其病狀，答以不發時間或寒熱似瘧，脅肋常脹，發則少腹之彈丸即長大如王瓜，痛沖于心，嘔吐不能食，衰則仍歸于少腹……用肉桂、附子、當歸、赤芍、柴胡、川楝子、烏藥、小茴香數十劑”。素圃診其為“產后沖任脈虛，寒氣內襲，積瘀凝結，為婦人之疝瘕”。產后體虛，寒凝氣積，成腹中包塊。寒襲下焦，經絡不通，疼痛加劇。陽充寒散則不冷，氣行經通則不痛[8]。附子通上達下，行表徹里，通行十二經；附子氣味雄厚，茴香辛溫香竄，二藥均能溫助腎陽，驅寒散邪，以助陽氣輸達。兩者相互配伍，對治療寒凝腹中冷痛有良好的臨床療效。

4 結語

鄭重光博采古訓，尋求古方；臨證治病，精益求精；有故無殆，不拘時風；用藥鮮明，予人啟迪。自序言：“每當臨癥施治，輒不敢謬執成見，而必消息詳審，察氣血之所偏，究病因之所極，與其情之所欲得。”張景岳有言：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽?！奔凑撽枤鈱θ梭w之重，素圃為早期火神派的扶陽醫家，臨癥時猶重扶助陽氣。好用經方，治療頑疾。但書中所用經方較多，少見自創方，確為一遺憾。且書中以脈診居多，憑脈者十之八九，舍證從脈居多。臨癥以陰證居多，治法以溫補居多，起病以姜附為主。此為素圃診脈之精確，現代醫家切記不可隨意模仿，診治時當結合其他“三診”，以便更好診斷病情[9]。附子生性有毒，用藥須謹慎且不可大劑量用藥；臨床病癥復雜，不可盲目聽從醫案。