論呃逆的臟腑病機*

高 陽，白 光

(1.遼寧中醫藥大學， 沈陽 110032; 2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

呃逆是指氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、不能自制為主要表現的一種常見疾病，可單獨出現也可伴隨它病出現。中醫認為其病位主要在胃，其病機為胃氣上逆，所以調節脾胃氣機升降是治療呃逆的主要思路。但在臨床通過對大量病例的觀察和總結，胃氣上逆并不是導致呃逆的惟一因素，“五臟之氣，皆相貫通”，每個臟腑病變都可能引起呃逆的發生,要細觀其因而治其氣，四診合參，針對病因靈活施治。

1 胃失和降，上逆動膈

《素問·宣明五氣篇》中提出：“胃為氣逆，為噦”，其中記載的噦即是本病，說明早在內經時代已認識到呃逆的病機為胃氣上逆?！毒霸廊珪み滥妗氛J為呃逆的病因應歸為三點，一為寒呃，二為熱呃，三為虛脫之呃。冷飲寒涼，生硬果蔬，過食傷胃，胃中寒積，寒氣沖擊清道，引動膈肌發出呃逆；不能自控，中焦寒蓄，苦寒傷胃，中陽不足，胃失和降，虛氣上逆而發生呃逆，治宜溫中散寒、和胃止呃?！毒霸廊珪み滥妗吩唬骸敖云湮钢杏谢?，所以上沖為呃。[1]”過食辛辣膏梁，酒甘厚味之品，或過度使用溫補之藥，致胃中積熱、邪熱內熾、熱引氣逆而動膈，或火邪外犯，炎上攻伐，灼傷膈肌，此宜清胃降逆、泄熱止呃；若陽明熱盛，損傷胃陰，虛熱灼傷胃絡，胃失濡養，氣失和降，上逆動膈而呃，臨床宜用益胃生津、降逆止呃之法。

2 肺氣郁痹，胃氣受阻

膈上為肺，膈下為胃，二臟與膈位置鄰近，且有經脈相連屬。手太陰肺之經脈，還循胃口，上膈，可見肺與呃逆的關系，無論從解剖位置還是經絡循環上都有緊密聯系。葉天士在臨證時發現，若上焦不行則下脘不通。肺有“華蓋”之稱，主一身之氣，職司肅降,故能與胃相助為用皆其通降。若肺氣郁閉，氣機痞塞,致脾氣不升，胃氣不降，谷氣郁遏，氣逆而呃。又言肺主宣降以通調水道，使水液正常布散與排泄，肺失宣降功能則脾失健運，痰濕中阻，氣道不暢，胃氣通降受阻發為呃逆。故治療時可以選輕清上焦或苦降肺氣之品而取效,理肺之氣機，宣肺之郁閉，因逆氣得降而胃氣自和，故有《醫部全錄·呃門》中記載以草刺鼻、取嚏以宣通肺氣，使肺氣得到宣通、谷氣得到健運則呃逆自止之說?？梢娫缭凇秲冉洝窌r已對從肺治療呃逆有了較為深入的認識。2017年福建中醫藥大學附屬人民醫院的蔡群峰等對針灸從肺論治呃逆進行了深入的臨床療效觀察，選取69例呃逆患者，觀察組在對照組的基礎上加手太陰肺經上的太淵、迎香等穴位得到結論，從肺論治呃逆臨床療效明顯，大大縮短了病程[2]。

3 肝氣郁積，疏泄反常

清·陳士鐸在《辨證錄·呃逆門》中認為“蓋肝性最急，一拂其意，則氣必下克脾土，而脾土氣閉，則腰臍之間不通，氣乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。[3]”近代名醫劉渡舟曾認為肝胃本是相通，肝與胃中的任何一臟病變均可導致兩臟皆發病。肝的升發作用有助于脾氣的升清,脾升又是胃降的前提，木性疏泄、肝性調達則脾升胃降，氣機暢達。若惱怒傷肝導致肝氣郁積、疏泄反常可致脾胃運化失司，脾無法以升清，胃無法以降濁，胃氣攜濁上逆而發為本?。换蛴筛螝庥舴e，不能助脾運化，聚濕生痰；復因惱怒，皆可能逆氣挾痰濁上逆動膈，導致本病的發生。在治療中單以降氣未免有失偏頗，而當以“治中焦如衡，非平不安”為旨，平調氣機為要，氣機條暢則脾運胃納，脾升胃降如常，呃逆得止。因此，臨證時重在觀察氣機失調之所在，順氣機升降之規律，以恢復木之升發、胃之和降之性。

4 心氣逆亂，胃失和降

因心臟病變致人呃逆者前人論述較少，但有時在臨床治療頑固性呃逆時從心的角度出發，常常收獲頗豐。心與胃按五行學說即火與土的關系，在生理上互相資生、相輔相成，病理上互相影響。《類經圖翼·經絡》載：“心居肺管之下，膈膜之上……是經常少血多氣。[4]”心火亢盛，內藩陽明之胃，或下移腸道，致燥熱內生，陽明腑實，氣不順行，反作上逆，發為呃逆。如溫病熱入營衛之呃逆證即心火亢盛，灼傷胃絡之故，治療應清心降火，和胃止呃；若久病或素體虧虛，使心氣不足，君火不旺，元氣衰敗。據五行“母病及子”的傳變理論，火不生土，中氣衰弱，中焦氣機失于和降，上逆動膈而發生本病。此宜重在溫補心陽，以達和胃止呃之目的，臨床常見心臟病變后引發的呃逆患者，且癥狀頑固。現代學者蘇文華、許行等對既往沒有胃腸疾病的老年AMI患者進行了回顧性研究，收集138例患者，發現心功能越差肌酸激酶越高的患者，呃逆的發生率就越大[5]。由此也可以證明，呃逆并非僅有胃氣上逆而致。名醫李東垣也曾在《脾胃論》中提到安養心神方可調理脾胃的理論。綜上所述，心臟病變與呃逆的發生有著十分密切的聯系。

5 腎不納氣，虛氣上逆

《內經》中雖首先提出呃逆為上、中二焦病變，但“病深者其聲噦”，脾升胃降、腐熟水谷有賴于腎氣的推動和腎陽的溫煦作用。若勞傷腎氣，或久病腎陽虧虛，腎氣失于攝納則氣不歸元，虛氣上逆動膈可發為呃；或因腎陰虧虛、相火炎上，乃能呃逆為上，多表現出呃逆氣怯聲低。臨床上，一類患者在中風后出現呃逆，此類患者若單純治上，中二焦效果并不理想。中風后呃逆的患者多腦部受損，而腦為髓海，腎主骨生髓，應治病求本補腎固攝，使氣納于腎而不上逆動膈。此外，慢性腎臟病患者也會出現呃逆癥狀。有研究表明，約28.13% 需血液透析的尿毒癥病人會出現頑固性呃逆癥狀[6]。顯然，此類患者下焦不能分清泌濁，若不辨病審因必為危候，治療絕不只是和胃降逆，應通利下焦治其根本，恢復臟腑功能，使其病減則呃逆止。

6 六腑受邪，氣機升降乖違

六腑具有“傳化物而不藏的特點”，故“實而不能滿”。若六腑受邪則腑氣受阻，氣壅于腸，腹行不暢，氣機失調，升降乖違，故發為呃。膽附于肝，膽汁受肝之余氣而成。中醫病因學說認為邪在膽、逆在胃，膽氣主升。若邪郁于膽，膽失升發條達之性，膽氣上逆犯胃則發為本病。故臨床有膽為起病之源，胃為傳病之說，說明病理上肝膽脾胃都互為影響，應將疏利肝膽、溫健脾胃作為治療此類呃逆之要訣。小腸其經脈上接于胃，受胃下傳之水谷，下通大腸，而大腸有“傳導之官”之稱，所以無論大腸、小腸皆以通為用。若腸道傳道失司，則糟粕壅塞腸道，氣道不通、濁氣上行而作呃，此類患者呃逆同時可伴有腹脹、便秘、口臭等癥狀，治宜去實邪而通腑氣。三焦為決瀆之官，總司氣化與統帥全身氣機，三焦決瀆失職，上脘中脘下脘之胃氣因而不和發為呃逆。在經脈的循環往復中，足太陽膀胱經有著非常重要的地位,它循行挾脊與肺、膈、脾、胃等相連，所以其經穴能很好地調節各臟腑氣機升降,其中最有代表的攢竹穴有非常好的止呃逆效果[7]。

7 討論

呃逆是膈肌由于受到多種原因刺激后引起的膈肌陣發性痙攣，是臨床常見的疾病，對病人的心理、身體等狀態都造成了較大影響。呃逆包括西醫學的慢性胃炎、冠心病及心臟術后、肝硬化、腦血管疾病、腎功能衰竭及胃食管手術后及其他不明原因引起的膈肌痙攣。汪海飚等對98篇文獻中關于中醫藥治療呃逆的用藥與歸經進行研究與分析，其中藥物歸脾胃經占 49.8%，歸肺經占 21.0%，歸心經占11.4%，歸肝、大腸、腎者分別為7.9%、4.9%、3.9%[8]，充分證明呃逆雖病位離不開胃，然不盡于胃，無論是從中國傳統醫學藥物歸經上，還是從現代醫學的角度來講，呃逆的發生都與五臟六腑有著密切聯系。這也體現了中醫學的整體觀念，臨床治療本病時應辨別臟腑，明確病位，緊扣病機，為患者個體化治療“必伏其所主，而先其所因”，而不是一味地和胃降逆，也免于延誤病情。