益腎溫膽湯聯合舍曲林治療肝郁痰阻型老年女性抑郁障礙的臨床觀察*

尹 霞，高淑英，田靜彬

(北京市昌平區中西醫結合醫院， 北京 100208)

老年抑郁障礙是指發生于≥60歲人群的以持久的心境低落為主要臨床癥狀的心理障礙[1]，多合并有焦慮、認知功能減退、遲滯及軀體不適，嚴重影響老年人的生活質量及心理健康。有前期研究指出，甲狀腺功能狀況與抑郁癥狀變化之間存在相關性[2]，即甲狀腺激素作為部分抑郁患者的生物學指標[3]，在對難治性抑郁障礙的治療中或可起到增效作用[4]。本研究對益腎溫膽湯聯合舍曲林治療肝郁痰阻型老年抑郁障礙的療效進行臨床觀察，與單純使用舍曲林組進行對照，探討其對甲狀腺激素水平的影響及兩者間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市昌平區中西醫結合醫院北院區2017年1月至2018年1月住院患者60例(脫落3例，最終入組57例)，按隨機數字表法分為中藥組29例(擬30例，脫落1例)，對照組28例(擬30例，脫落2例)，均為老年女性。

1.1.1 納入標準 年齡≥60歲；診斷符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版CCMD-3心境障礙抑郁發作診斷標準；HAMD>18分，<35分；生命體征平穩，具備溝通及表達能力，允許伴有高血壓、腦血管病非急性期、冠心病等；已簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標準 嚴重的軀體和神經系統疾病；酗酒或藥物依賴所致的抑郁；精神病性癥狀的患者；有藥物過敏史者；有嚴重自殺意念和行為者；依從性差的患者以及智力發育遲滯者；由于其他原因不能堅持治療者。

1.1.3 中醫診斷標準 中醫診斷標準采用《中醫內科病證診斷療效標準》和1991年修訂的情感性(心境)障礙中西醫結合辨證分型標準。符合肝郁痰阻型抑郁障礙的診斷標準：精神抑郁，夜眠差，神疲乏力，食欲不振，健忘，多疑善慮，心煩易怒，舌質多見暗淡，可有齒痕或縱裂紋，脈或弦或滑。本研究通過北京市昌平區倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 中藥組29例給予益腎溫膽湯聯合舍曲林治療，對照組28例給予舍曲林(商品名：左洛復)治療，舍曲林在4周內加至最大耐受量后根據患者情況另行調整劑量(50～100 mg/d)，治療過程中如出現椎體外系反應可給予鹽酸苯海索緩解癥狀，劑量為2～4 mg/d。益腎溫膽湯組成：柴胡12 g，法半夏8 g，茯苓15 g，竹茹9 g，醋香附9 g，陳皮8 g，生白芍6 g，枳實10 g，當歸10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，仙靈脾8 g，山萸肉8 g。夜眠差加酸棗仁15 g，遠志10 g，柏子仁15 g；便秘加麻仁9 g，大黃6 g。由本院中藥制劑室煎制每次200 ml，每日2次，分早晚2次飯后30 h溫服；對照組服用舍曲林每日50～100 mg，研究周期為8周。

1.2.2 標本采集 入組患者在基線期及第2周、第4周、第6周、第8周末晨起7∶00～7∶30空腹抽取肘靜脈血3 ml，采用化學發光法(CLIA)檢測血清甲狀腺激素(血清甲狀腺素T4、三碘甲狀腺原氨酸T3、游離甲狀腺素FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3、促甲狀腺激素TSH)水平變化情況。

1.2.3 評定方法 由兩名接受過臨床評估操作培訓的精神科主治醫師完成漢密爾頓量表(hamilton depression Scale，HAMD-24)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)評分，根據減分率評定臨床療效取兩者平均值。以各訪視點甲狀腺激素水平及HAMD-24評分為主要觀察指標，SDS評分為次要觀察指標。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.4 統計軟件進行統計分析,對2組患者主要療效指標和次要療效指標采用重復測量的方差分析，首先檢驗組間和時間交互效應(F值和P值)，再進行組內和組間的兩兩比較。組間比較采用成組t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗,組內前后比較采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗,相關性分析采用Pearson積差相關系數或Spearman秩相關系數,P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

表1顯示，2組受試患者在年齡、性別、病程、發病時間、抑郁自評量表基線期比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

注：*秩和檢驗

2.2 SDS量表評分比較

表2顯示，2組SDS基線評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，中藥組SDS評分隨治療時間的延長呈下降趨勢，第2周至第8周結果與基線比較差異有統計學意義(P<0.01)，對照組在相同時點亦呈現下降趨勢(P<0.01)；采用重復測量方差分析，HAMD評分組間和時間的交互效應顯著(F=13.58，P<0.05)。

表2 2組不同時點SDS評分比較

2.3 治療前后HAMD抑郁量表各因子評分比較

表3顯示，通過配對秩和檢驗發現，治療前后HAMD因子分組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，提示中藥組對各因子改善有效；對照組除日夜變化因子外組內比較差異有統計學意義(P<0.01)，表明對照組對其他6因子評分亦有效。采用重復測量方差分析，HAMD評分組間和時間的交互效應顯著(F=13.58，P<0.05)，中藥組焦慮軀體化因子、日夜變化因子評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)，中藥組認知因子、阻滯因子及睡眠評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組治療前后HAMD量表各因子評分比較

注：*t檢驗；#采用協方差分析方法調整基線后的比較檢驗結果

2.4 不同時點2組甲狀腺激素水平變化比較

表4顯示，治療前后2組甲狀腺激素水平除TSH外均在正常范圍，TSH稍高于正常值。基線期2組甲狀腺激素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。中藥組第8周T4值與基線比較，與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)；中藥組T3在第2周、4周、6周、8周與基線比較差異有統計學意義(P<0.01)，與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)，中藥組FT4在第4周、6周、8周與基線比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間比例差異無統計學意義(P>0.05)，對照組FT4在第6周、8周與基線比較差異有統計學意義(P<0.05); 2組FT3值治療前后與基線比較有增高趨勢，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后TSH值從第4周開始有下降趨勢，與治療時間呈負相關，組內組間比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表4 2組不同時點甲狀腺激素水平變化比較

注：與基線比較：*P<0.05，**P<0.01; 與對照組比較：△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

老年人由于機體機能下降，易出現甲狀腺功能紊亂的情況。有研究表明，老年抑郁癥與甲狀腺功能異常之間存在相關性[5]。也有研究[6]證實，大于65歲的亞臨床甲狀腺功能減退癥患者中75%曾有過重性抑郁癥(major depressive disorder,MDD)病史；有研究者[7]推測，甲狀腺功能減退可能是影響抑郁癥發病的因素之一；老年期甲狀腺功能減退會導致認知能力下降，表現為抑郁、焦慮、反應遲鈍、社交能力降低等精神癥狀，與抑郁障礙表現相似[8]。

本研究所用《溫膽湯》出自《三因極一病證方論》，原方為“半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，炙甘草一兩，白茯苓一兩半，姜五片，棗一個”，主治“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”“為治膽寒不寐之要方”。南北朝時期醫家謝士泰認為“痰在膽經，神不歸舍，令人不寐”，膽寒、膽虛導致脾胃運化失司，痰飲內生，上擾心神不寐[9]，溫膽湯有溫化痰飲之效。王彥恒老中醫[10-11]總結50年中醫精神科臨床經驗認為，郁病的重要病機之一是腎陽不足，全身氣機動力不足，導致氣機伸展無力、神機疲弱，影響腦神功能，表現為情緒低下，嚴重的即為抑郁障礙。他在對老年抑郁癥合并軀體疾病患者的治療中發現，使用溫和的溫腎壯陽藥可明顯提高療效。另有研究者[12]也證實，逍遙散加溫陽解郁中藥的抗抑郁作用優于單獨使用疏肝解郁組方。本研究借鑒前人寶貴經驗，在溫膽湯方基礎上化裁加減，方中肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、山萸肉4味取其溫而不燥、辛而不散、不挑動心火、胃火和肝陽，適合抑郁障礙患者長期使用[11]；半夏、竹茹一溫一寒，兩者為伍兼顧化痰清熱；陳皮、枳實一溫一涼，共奏理氣化痰之功；白芍、當歸補血養血合營，茯苓寧心安神，香附理氣解郁，柴胡一為升陽，二為配伍香附增其疏肝解郁之效，諸藥合用共奏溫陽解郁、理氣化痰之效。

本研究結果表明，益腎溫膽湯合用舍曲林治療肝郁痰阻型老年抑郁障礙的療效明顯優于單純使用舍曲林組，并支持部分研究結果觀點[13]。對HAMD及SDS量表評分的干預也證實，T3、T4、FT4、TSH水平與抑郁癥狀改善之間的相關性，抑郁障礙患者的甲狀腺激素水平會隨癥狀變化而改變，且高低幅度并不完全一致，考慮與研究對象、用藥、樣本量、研究時長及抑郁障礙本身的復雜性有關。同時證實兩者間存在密切關系，即抑郁障礙的生物學指標之一是甲狀腺軸的改變。這也提醒精神科臨床醫師在診療中要重視甲狀腺激素水平與抑郁療效之間的聯系。綜上所述，益腎溫膽湯較好地干預了老年抑郁障礙臨床癥狀的改善和甲狀腺激素水平變化，提高患者生存質量及治療時間。但本研究也存在樣本量較小的不足，考慮后續研究中在擴大樣本量的基礎上，對益腎溫膽湯改善老年抑郁障礙的內源性機制進行更深入的研究。