動脈粥樣硬化的中醫診治研究概況*

朱 星，靳宏光，黃永生

(1. 長春中醫藥大學，長春 130117； 2. 長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一類主要累及大中動脈的常見病、多發病，有著高死亡率和高致殘率，全球每年大約有2000多萬人死于AS相關疾病，這是繼腦血管病和惡性腫瘤后的又一個高危疾病。中醫治療具有自己的獨特優勢，從中醫角度探尋其治法具有非常重要的戰略意義。

1 動脈粥樣硬化的辨證分型

目前，中醫對動脈粥樣硬化辨證分型還沒有統一規范的標準，但就其發病的原因、機制及相應臨床表現來看，大致可以分為虛實2個方面。虛主要指氣虛、陰虛、陽虛，實主要是指瘀血、痰濁、毒邪、濕熱。AS往往因虛致實、因實而愈虛，形成虛實錯雜的病理證候。醫家不同，辨證的側重點也有所不同。既往醫家將AS概括為虛瘀痰毒四證[1]。董國菊[2]明確指出，氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構成了頸動脈粥樣硬化的中醫證候關鍵點。后續醫家[3]通過流行病學調查方法，將AS進一步細分為腎精虧虛、腎精虧虛兼心氣虧虛、腎精虧虛兼陰血虧虛、心氣(陽)虛兼精血虧虛、精虧痰濁兼脾氣虛、精虧痰濁兼心脾兩虛六證。雖然辨證分型方法并不相同，但采用證候聚類法及相應調查統計法分析后得出痰濁、瘀血與AS關系最為密切[4-5]。

除按照疾病整體辨證分型外，還有部分學者認為在AS疾病的發生發展演化過程中存在不同的病變時期，且可以形成不同的病理狀態，主張將AS進行分期辨治。有學者認為[1]，應當以斑塊形成作為分界點，在AS斑塊形成前當辨證為氣虛血瘀痰阻；而當AS斑塊形成出現動脈管腔狹窄、血液流變學異常改變時，辨證重點為瘀證和痰瘀凝結證。亦有學者[6]以“脈生痰核”理論為指導，認為動脈內中膜增厚期主要為氣血失和、宿痰失道，穩定小斑塊期主要是宿痰失道兼有血瘀，易損斑塊期主要是宿痰兼瘀毒，支架或搭橋術后期主要是外傷血瘀。除此之外，有學者[7]根據正氣的盛衰將冠心病分為邪實正郁、邪實正虛、邪實正亡3個不同的病理時期，并引入了中藥四氣五味理論進行辨治。還有學者指出[8]，AS初期以氣滯血瘀為主，中期氣血虛弱是關鍵，后期則出現氣虛痰瘀閉阻之象。雖然AS的辨證分型方法不盡相同，但痰瘀證仍然是醫家們普遍公認的證型。

2 動脈粥樣硬化的治療方法

2.1 中醫藥療法

2.1.1 祛痰化瘀 在冠心病心絞痛的病程中，痰濁阻滯和血液瘀滯是同時存在的2種病理狀態，痰瘀致病互為因果，故而在治療時應當注意痰瘀的治療。沈寶藩[9]主張痰瘀同治，即治瘀時不要忽視祛痰,治痰也應當不忘活血。部分學者[10]認為，AS治療除應重視活血化痰、益氣養陰的運用，還必須強調軟堅消積的重要性。除此之外，亦有通過益氣之法達到祛痰化瘀之效。

臨床研究發現，祛痰化瘀方藥能有效改善AS患者癥狀，降低患者的血脂水平，改善頸動脈內膜中膜厚度[11-12]、冠狀動脈狹窄和鈣化現象，減少斑塊的數量及瘀血情況[13]。實驗研究顯示，化痰活血方藥能有效抑制AS炎癥反應，改善血管內皮功能[14]，不僅能明顯消退大鼠斑塊，還能有效激活PPARγ以及改善胰島素抵抗[15]。最新研究證實，此類藥物不僅能夠調節肝臟自噬小體形成通路相關基因Atg1611、Atg3、Atg4c、Atg5的表達[16]，還能上調LC3A/B蛋白水平，干預 AMPK 通路[17]，起到改善高脂血癥大鼠肝臟脂質損傷的作用。

2.1.2 清熱解毒 有醫者認為[18]，AS的產生是痰瘀互結、熱毒之邪蓄積于內導致脈絡損傷所致，故而在治療上應采用清熱燥濕、解毒通絡之法。急性冠脈綜合征(ACS)患者服用清熱解毒功效的三黃片后，臨床療效顯著。

實驗研究顯示，清熱解毒法不僅具有抗脂質過氧化的效果，同時能有效抑制炎癥細胞浸潤，阻礙免疫性因子的表達，實現對AS的預防和治療。運用黃連解毒湯對高膽固醇家兔進行干預性治療，發現其對血液流變學指標具有明顯改善作用，同時能降低血液的黏稠度，減輕AS的損害[19]。于紅紅等[20]近期發現，黃連解毒湯含藥血清可調控RAW264.7巨噬細胞自噬相關基因Beclinl、mTOR的表達，從而為清熱解毒中藥抗AS提供了一個新的證據。

2.1.3 息風活血 AS是心腦血管病的病理基礎，具有絡氣虛滯、脈絡瘀阻、絀急的病理特點[21]。有學者認為[21-22]，風瘀痹阻是病機的關鍵，“絡脈以通為用”[23]，所以在治療上主張息風活血為要，可以采用通心絡或自擬方劑(主要組成為天麻、鉤藤、紫丹參、川芎、全蝎、地龍、三七、水蛭、郁金等)治療。

2.1.4 健脾補腎調肝 臟腑功能紊亂是疾病發生發展的基礎，疾病治療的關鍵就在于恢復臟腑功能。國醫大師路志正[24]認為，脾胃失調是胸痹發生的重要病機，臨床應當注重脾胃調理，促使脾胃功能強健。任耀龍等[25]認為，“心本乎腎”，心與腎密切相關，胸痹心痛雖是心陽不足，但根本原因還在于腎之陰陽虛損，因此治療應采用補腎法。明·王肯堂指出，諸般心痛、開郁行氣為要法。薛己指出：“凡心臟得病，必先調其肝。[26]”《傅青主男科·心腹痛門·久病心痛》中亦認為，心痛應當從肝論治并指出：“木衰不能生火，則包絡寒，補肝而邪自退。若心包絡之熱由肝經之熱，泄肝而火自消。[27]”由此可見，可以通過調理脾胃、補腎泄濁、調肝導濁的方法治療AS。

臨床研究發現，補益腎精為主兼化痰祛瘀的中藥軟脈煎不僅能減少頸動脈內膜中層厚度，縮小斑塊面積[28]，還能明顯降低臨床患者血脂、血中同型半胱氨酸水平[29]，對AS的發展起著一定的抑制作用。頸動脈粥樣硬化的患者在采用補腎活血方治療后，血清中空腹血糖(FBG)、膽固醇(TC)水平亦出現顯著降低[30]，顯示了補腎泄濁類藥物具有改善患者癥狀和穩斑、縮斑作用。冠心病心絞痛肝郁氣滯型患者在加用柴胡疏肝散后癥狀較對照組有明顯的改善作用[31]。實驗研究亦證實，補腎為主的中藥具有降低血脂、保護血管內皮細胞的功效[32]；調肝導濁中藥可降低TC/HDL-C水平，減少主動脈膽固醇沉積，縮小主動脈的斑塊面積[33]，顯著抑制AS的發生及進展。

2.1.5 益氣養陰 冠心病中陰虛證并不少見，40歲以上的中年人為發病高峰，這一年齡結構的患者多有陰精不足的特點，加之飲食、情緒不能很好的控制，極易化熱傷陰[34]。AS以肝腎不足為本，痰濁血瘀為標，治療時應當重視滋補肝腎之陰[35]，而在整個冠心病的發展過程中心陰虛是一直存在的，心陰虛可以導致心血不足，心肌組織缺乏陰血濡養容易引起胸痹心痛產生，因此治療上應當養心陰[36]。現代研究證實[37]，益氣養陰藥物能有效降低血脂水平，對血管內皮具有保護作用，同時還能抑制平滑肌細胞的增殖、遷移，起到很好的抗AS功效。

2.2 其他療法

2.2.1 針灸治療 針灸療法在中醫學的治療中具有鮮明的特色。實驗研究發現，艾灸能夠增加小鼠巨噬細胞胞質中LC3顆粒的含量，激活自噬作用，干預自噬相關mTOR/Akt通路[38]。這可能是其抗AS的機制之一。通過近幾年的文獻梳理分析顯示[39]，針灸治療AS具有多效性，包括降低血脂、調節免疫、抑制炎癥反應、改善血管內皮等多種功能。系統評價顯示[40]，針灸治療在改善IMT、LDL-C、PSV、RI、EDV等方面確有療效，但此類研究文獻質量普遍偏低，證據等級低，因此針灸治療AS尚需要更有力的證據支撐。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷療法主要通過將藥膏貼敷在固定的穴位點，刺激人體的相應經絡來達到治療效果，是一種具有中醫特色的治療方法，具有簡單、方便、安全、無創的特點。研究顯示[41]，采用化痰散結、活血消癥的藥物貼敷人迎穴能明顯抑制和消退頸動脈粥樣硬化斑塊。對冠心病心絞痛患者使用穴位貼敷聯合西藥治療后，患者在癥狀、體征、心電圖等方面均較單純應用西藥者改善顯著[42]。

2.2.3 心理疏導 目前心臟支架手術、軀體功能障礙以及良性無意義的檢查結果無時無刻不在困擾著廣大心血管病患者，給患者增加了極大的精神心理壓力。為患者搭建一個學習、溝通、交流的人文關懷平臺，是每位醫務工作者應當履行的職責。心理疏導對于患者自信的建立以及病情的恢復有著其他療法不能替代的顯著優勢[43]。臨床研究顯示[44]，冠心病心絞痛患者在給予中醫情志調暢護理后，中醫證候、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、焦慮自評表(SAS)評分結果均優于對照組，說明中醫情志疏導確有改善患者癥狀的作用。

3 問題及展望

AS的病理因素可以概括為虛實兩大類，虛為病之本，痰瘀毒為病之標，虛可生實，實可致虛，虛實錯雜轉化形成惡性循環，最終表現出錯綜復雜的病理狀態。目前中醫對于AS尚缺乏統一的辨證標準，多是醫家通過觀察疾病的病理特點，結合自身診療經驗或依據小樣本的流行病學調查結果進行辨證，缺乏一個客觀的評價標準。無論是整體辨證還是分期辨證，痰濁、瘀血依然是辨證和治療中不容忽視的關鍵，風毒虛邪的提出進一步豐富了中醫對于AS的認識。在AS治療方面，西醫無外乎降脂、抗凝、抗栓以及擴血管，雖然能緩解患者的癥狀表現，并不能從根本上徹底解決問題。中醫治療方法多種多樣，具有多靶點、多環節、多途徑的優勢，臨床研究顯示中醫治療能有效改善患者癥狀，實驗研究證實中醫治療在降脂、抗炎、抗免疫、保護血管內皮等方面確有療效，但是臨床研究的樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的研究，且缺乏遠期療效追蹤隨訪，實驗室研究雖然深入到細胞分子水平，但是病理機制的復雜性、藥物靶點的多樣性方面使得藥物作用機理未能完全闡明，依然有待于從蛋白、基因、代謝、表觀遺傳修飾等多個角度進一步的深入挖掘。隨著AS研究的不斷深入，整體與局部、宏觀與微觀的認識將越來越透徹，中醫藥優勢將越來越凸顯，多種療法的結合運用勢必會有更好的應用前景。