《黃帝內經》熨法的源流研究*

王一品，鞠寶兆，李 碩，孫 迪，李 響

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110032)

熨法作為中醫外治方法中最為常用的一種，擁有悠久的歷史。《內經》成書之前的古代典籍對熨法的論述內容頗少且不成系統，率先提出熨法的古文獻首推《內經》，后世醫家多以其經文本義作為指導思想進行闡明及發揮，但缺少對熨法源流的整體解讀。本文對熨法在初創時期的理論內容進行了細致探究，追本溯源，同時對歷代文獻的相關內容進行了梳理，以求對中醫熨法萌芽時期的基本概念和觀點做出相對準確的解釋。

1 《內經》之前熨法的起源

《史記·扁鵲倉公列傳》里便提及 “疾之居腠理也，湯熨之所及也”，強調了中醫熨法在治療疾病中的重要作用[1]。馬王堆醫方則是最早對熨法進行描述的醫書，該書對熨法描述的文字篇幅雖少，卻開辟了內外結合、相兼治病的先河[2]。上述古籍文獻為最早提出熨法的代表，內容相對簡單淺顯，不成系統，但為《內經》及后世相關著作對熨法的理論闡釋引領了方向。

2 《內經》熨法理論概貌

2.1 熨法的含義

有關熨法的記載最早可追溯至《五十二病方》。該書有云：“取商陸漬醯中，以熨其腫處”“蒸凍土，以熨之”“冶之，熬鹽令焦黃，取一斗，裹以布，淬醇酒中，入即出，蔽以芾，以熨頭”[3]。其中明確提及熨法一詞，但當時治療的疾病范圍有限，僅為潰瘍癰癤等外科疾病。《靈樞·九針論》曰：“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引”，該篇首先提出了“藥熨”這一概念。楊上善注解為：“形苦筋勞，邪氣傷筋，肝之應也，筋之病也醫而急，故以熨引調其筋病也。藥布熨之引之，使其調也。[4]”又有醫家解釋為：“形苦志樂，則情逸身勞，故病生于筋。筋者，肝之所主也。治之以熨引，使血脈榮養于筋也。[5]”其不僅重點強調了肝與筋的相互關系，同時指出藥熨與練功相結合對筋病治療的重要之處。本文認為上述理論在當今臨床中應用頗為廣泛，特別是對四肢骨折脫位治療后關節僵硬的患者尤為適用。

2.2 熨法的操作

《內經》原文中對熨法的操作細節做了較大篇幅的描述。《靈樞·壽夭剛柔》指出，治療四肢關節疼痛之寒痹，可應用藥熨之法，并提出熨法方藥1首，該方為《內經》十三方之一，為最早有記載的外治方：“用淳酒二十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四種，皆口父咀，漬酒中……每漬必晬其日，乃出干……起步內中無見風。每刺必熨，如此病已矣。”以發生學理論為指導，本文將該篇所述熨法內容與后世記載的相似章節進行比較，雖記載的操作細節與用藥劑量略有不同，但治療法則一致，故屬同源。如《絳雪園古方選注·藥熨法》曰：“寒痹者，時痛而皮膚不仁也……非若刺布衣而必以火淬之也。[6]”同時該篇對藥熨組方予以詳細闡釋及分析，既分析了“椒、酒、姜、桂”藥物“專通營氣”的特性，又闡明了西北地域常應用馬屎“取其微火”以驅除寒邪之法，現今治療寒痹患者，無不以辛香發散類藥物作為藥熨引經藥在臨床中廣泛使用。

2.3 熨法的適應證

對熨法的治病范疇《內經》也有詳細記載：“在內者熨引藥引。”《黃帝內經太素·經筋》對上文予以注釋為：“痛在皮膚筋骨外者，可療以燔針；病在胸腹內者，宜用熨法及道引并飲湯液藥等也。[4]”并認為若十二經筋感受風寒濕3種邪氣而發病，可謂之為筋痹。可行“燔針”治之，其他痹病則可采用另外的治療手段。由此看來古人對溫熱療法極為重視，同時也反映了中醫辨證論治疾病的特點。該篇還提出病在內者宜用熨法治之。本文認為其開辟了透皮療法的先河，當時雖未指明應用確切藥物透皮治療，但對后人探索發現透皮技術起到重要指導作用。

2.4 熨法的作用機理

熨法不僅療效確切，而且因其無創操作易被接受。古代因達官顯貴對疼痛耐受力差而常用熨法治病，故《靈樞·壽夭剛柔》有“刺布衣者必火焠，刺大人者藥熨之”的說法。但在臨床應用中，先人很少單用熨法治病，而是常與針刺之法合用。如《素問·調經論》言之：“病在骨，焠針藥熨”，楊上善解釋為：“痛痹在骨，窮針深之至骨，出針以藥熨之，以骨病痛深故也。[4]”該篇除強調熨法治療特點外，還提出針法與熨法相互結合的重要性，即先用針法“以出其病”“搖大其道”“如利其路”，進而使針與邪氣同出，若邪出不盡可用熨法加速其“自然布散消亡”，以達到最佳療效。此篇提出了先用針法而后用熨法的治療次序。但在《黃帝內經太素·痹論》中則正好相反：“然后設以熨法……轉引令其氣行，方始刺之。[4]”本章節同時認為熨法有另外一個作用，即加速體內血液循環。該方法用治痹病之血瘀寒凝時可先使經脈通暢，血運調和，載氣暢行，而后再采用針刺之法治療，以達佳效。后世學者總結認為：“寒痹者，血脈凝滯不通，欲行其痹，必先溫之。[7]”正如《內經評文》[8]所云：“行水者必待天溫冰釋，穿地者必待凍解”“人脈猶是也”。故治寒厥必先熨火，調和其經，待火氣通，血脈乃行，而后疾病乃可痊愈。

古代學者認為熨法不僅能散除寒邪，還能祛除濕邪，故對濕痹可達“其重而減之”之功。故《黃帝內經太素·陰陽》[7]注解曰：“謂濕痹等，因其沉重，燔針按熨，漸減損也。”

3 熨法理論在《內經》之后的發展

3.1 熨法理論的提升

歷代醫家在《內經》提出熨法以來，無論是在熨法理解還是在理論的闡釋上，均有不同程度的提升。隨著對臨床疾病認識的不斷深入，后世醫家對熨法治療疾病原理的理解更加深刻。張景岳率先提出了“寒凝而氣不周者，宜熨而通之”[9]的觀點，在此基礎之上，周學海將其歸為“周痹”范疇，認為邪氣獨居于分肉之間，正氣不能隨經絡周循四末，故而發病。因此，在辨病之時應視其虛實，欲使血脈通暢，氣血調達，常應用熨法最終使“其瘈堅轉引而行之”。

3.2 治療證候的拓展

關于熨法所治疾病的范疇，古人大多認為應運用“寒者熱之”的觀點治療寒證，而忽略了熨法的另一種治療理念。《黃帝內經太素·蟲癰》[7]曰：“已刺必熨，令熱入中，日使熱內，邪氣益衰，大癰乃潰。”其中認為癰疽之病乃以邪盛為主，雖在臨床上表現為熱象，但仍以熨法治之，借以使邪從針刺之孔而出，達到祛邪的效果。對于該理論內容，不同醫家有著不同的理解，這完全符合發生學中對理論體系進行動態分析的方法。《黃帝內經靈樞集注·刺節真邪第七十五》解釋：“已刺則熨，項與肩胛，令熱下合乃止。[10]”而《靈樞識·刺節真邪篇第七十五》同樣認為：“此治厥之法……則必借火氣以熨調其經……故當熨之溫之，則火氣通而血脈行。[11]”以上諸經典古籍均以熨法作為最為常用的輔助外治法，更有甚者以其為主要外治大法，由此可見熨法已在國人中得到長時間、大范圍的推廣普及且療效確實。

3.3 治療方法的進步

熨法雖為外治方法，但因其屬于中醫治療方法，故在臨床應用過程中仍需辨證論治。同時，熨法作為常用的外治方法亦有其嚴格的適應癥及禁忌癥。《中藏經》[12]曰：“宜蒸熨而不蒸熨，則使人冷氣潛伏，漸成痹厥。不當蒸熨而蒸熨，則使陽氣偏行，陰氣內聚。”《素問經注節解·調經論》不僅對藥熨做了明確的注釋，即“藥熨，謂制藥以熨患處也”[13]，而且提出了病在分肉之間，觀其病在何部，則知其所屬何經，而后用內治及外治方法進行治療的觀點。該書又云：“內取謂食及以藥內之，審其寒熱而調之。外取謂藥熨所令病氣調適也”，突出了內外兼治、寒熱和調對疾病快速康復的重要性。而有關熨法治療病位深淺之不同，各醫家表述均不一致。如《類經·風傳五臟》強調了熨法對風邪侵犯皮膚、腠理的重要作用，故指出：“風寒客于皮膚，則腠理閉密……寒邪初中在表，故可取汗而愈。[9]”而大多數醫家則認為熨法主治邪郁于內之病，如《靈素節注類編·足少陰之筋》[14]曰：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸，在內者，熨引飲藥。”其認為熨法主要治療邪入少陰之里證。

后世學者所著書籍除對熨法進行詳細論述外，還對熨法結合其他療法綜合治療疾病做了細致描述。如《醫經原旨·痹》指明：“熨引所以舒筋，飲藥所以養血”，旨在說明“熨法”與“飲藥”兩者在臨床中可相互作用、密不可分，共同達到治療效果。《醫經原旨·死期》在提出熨法治病的基礎上，強調綜合治療疾病的重要性，并提出“導引、行氣、喬摩、灸熨、刺焫、飲藥諸方者，眾人之方也，非一人之所盡行也。[15]”該觀點符合當前中醫綜合養生、診治疾病的思想理念，與中醫學整體觀念的診治原則相吻合。

3.4 組方配藥的優勢

在對熨法藥方組成上歷代醫家的理解大不相同。其中《傷寒論》由于成書年代早，對熨法的理解淺薄，加之當時技術條件有限，物資匱乏，故對藥熨組方及操作過程描述簡單，治療范圍局限，以“炒鹽及裹熱藥熨臍下”治療陰毒證等為主。至宋元時期，隨著經濟社會不斷發展進步，醫家對藥性五味的理解較前人更加深入，那時人們對藥物加入熨法治療疾病有了更新的認識。《圣濟總錄·傷寒可溫》中應用吳茱萸單味藥物作為藥熨主藥，目的是充分發揮吳茱萸的溫中、止痛、理氣、燥濕的功效，同時“用溫酒浸令通濕，以生絹袋二個盛，蒸令極熱，取茱萸袋子，更互熨四肢前后心，及手足心，候氣通徹即止”[16]，以此溫通經脈，可達理氣止痛之效。并指出：“氣通暢后。宜服此方”。即先用熨法，后服用藥物以治療寒厥。而在《御藥院方·治雜病門·蒴藿散》中提出了運用配方組成的熨法方劑治療“營衛不順，氣血偏虛，風寒濕氣。攻注肢臂、腳膝疼痛”之癥，并詳述了藥熨步驟，即“上件為粗末，都入……于銚內慢火炒，令通熱。用綿帛兩重裹藥熨引痛處”[17]。從制作過程中不難看出，早在當時古人就采用藥袋作為熨法的媒介，該技術經濟實用并沿用至今。后世醫家所著方書中記載了大量熨法外用方劑，如明《普濟方》中的拓腫神應丸、熨風散等。

4 結束語

熨法作為一種傳統的中醫外治療法，起源于《內經》，經數千年的發展演變，通過無數后世醫家的不斷繼承與創新，形成了自己獨特的理論體系。本文應用發生學并通過對古文獻關于熨法的源流分析認為，熨法作為古人常用的療法很少單獨使用，其常與其他療法相結合，對臨床中多科系疾病均能起到獨特的治療效果，在減少患者痛苦的同時，縮短病程，創造極大的經濟效益及社會效益，具有廣闊的發展前景。