經直腸前列腺穿刺活檢的疼痛產生和麻醉控制選擇

江洪瀾 王金國 曹彥明 李坤

(吉林大學第一醫院泌尿外二科，吉林 長春 130021)

前列腺癌(PCA)是老年男性的常見疾病，不同國家和種族的發病率相差較大。在世界范圍內，PCA的發病率在男性所有惡性腫瘤的發病率中排在第二位〔1〕。在亞洲，PCA的發病率要遠低于歐美國家，但是，隨著我國人均壽命的不斷增長，飲食結構逐漸西方化及診療水平的不斷提升等，近年來越來越多的PCA患者被明確診斷。經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術是診斷PCA的常用方法，也是國際公認的金標準〔2〕。當患者前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指診感覺異常或前列腺影像學檢查異常時可考慮行前列腺穿刺活檢術。前列腺穿刺活檢術是一項有創性檢查，患者在穿刺過程中會感到不同程度的疼痛，甚至有的患者因疼痛而拒絕行此項檢查。因此，在穿刺過程中使用有效麻醉顯得尤為必要。本文將對前列腺穿刺的進展、疼痛的產生及麻醉技術等方面的研究進行綜述。

1 前列腺穿刺活檢術的發展和疼痛的升級

醫療上首先使用超聲輔助前列腺穿刺活檢術是經會陰部進行的，但經會陰部行前列腺穿刺活檢操作難度大、時間長且疼痛較為劇烈〔3〕。有學者于1963年首先應用經直腸的前列腺超聲檢查，但直到1989年，Torp-Pederson等〔4〕才發表有關經直腸超聲引導下行前列腺穿刺活檢術的報道。傳統的經直腸6針穿刺首先由Hodge〔5〕于1989年提出，該穿刺方法主要在前列腺外周帶中線區進行穿刺活檢。但其穿刺陽性率較低，僅為20%～30%，現已不作為初次行前列腺穿刺的首選〔6〕。為提高前列腺穿刺陽性率，多位學者對穿刺法進行了改良，目前較常用的是10～12針穿刺，與6針穿刺方法相比其PCA穿刺陽性率可提高10%～31%〔7〕。2016年前列腺穿刺中國專家共識推薦首次穿刺方案為10～12針的前列腺穿刺〔6〕。

早期研究表明在沒有麻醉的情況下行6針前列腺穿刺活檢術，有65%～90%的患者會感到不適；其中30%的患者可明顯感到疼痛〔8〕。其他研究顯示，行8針前列腺穿刺活檢術的患者中，約有94%的患者可感到疼痛，而24%的患者可感到中至重度的疼痛〔9〕。行12針穿刺活檢術的患者則感到劇烈疼痛，部分患者因疼痛而不能順利完成前列腺穿刺〔10〕。因此，當醫生建議部分患者需要接受二次活檢時，有很多患者拒絕再次行前列腺穿刺活檢術。

2 前列腺穿刺過程中疼痛的產生機制

引起疼痛的身體因素包括：患者的年齡、前列腺大小、PSA水平、穿刺之前是否灌腸、既往是否行前列腺穿刺、超聲探頭進入直腸內的疼痛、前列腺穿刺本身的疼痛及穿刺的針數等〔10〕。引起疼痛的心理因素包括：行前列腺穿刺之前的焦慮心情、對檢查結果的擔憂及醫生對前列腺穿刺的介紹等〔11〕。

2.1前列腺穿刺過程中產生疼痛的幾個重要環節 上述引發疼痛的因素中，疼痛最明顯的幾個重要環節如下：(1)超聲探頭的插入：行經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢時，超聲探頭進入直腸而引起肛門括約肌的機械性擴張及超聲探頭在直腸內的活動可導致疼痛。較年輕的患者因肛門括約肌張力較高，在穿刺過程中更易感到疼痛；相反，有些年老患者因肛門直腸順應性較好在穿刺活檢期間未感到明顯疼痛〔12〕。部分患者因肛門局部病變，如肛裂、肛瘺、肛門周圍炎癥等使前列腺穿刺期間的疼痛更加劇烈。(2)前列腺穿刺針刺入：最痛苦的步驟是將穿刺針刺入前列腺，這一過程是由神經血管束內的神經所支配，在進行穿刺時，這些神經受到刺激，將感覺信息傳導至神經中樞而產生疼痛。(3)行局部麻醉注射藥物時針刺引起的疼痛：行前列腺周圍神經阻滯麻醉，麻醉后前列腺穿刺引起的疼痛明顯降低，但注射麻醉藥物時，穿刺針穿過直腸壁及前列腺包膜可以引起疼痛〔13〕。

2.2引發疼痛的解剖因素 (1)肛門直腸：肛門直腸受軀體神經及內臟感覺神經的雙重支配，兩種神經支配的分水嶺對應于齒狀線。齒狀線以上是由內臟感覺神經支配，齒狀線以下主要是由軀體神經支配，當超聲探頭進入直腸時可刺激軀體神經從而產生疼痛〔14〕。(2)前列腺：前列腺穿刺活檢引起的疼痛可起源于前列腺的包膜和實質。支配前列腺的神經主要來自于盆腔神經叢，是由來自盆腔神經叢的分支分布在前列腺周圍形成的。大部分神經纖維在前列腺底部之上自血管神經束發出，向內側延伸成扇形進入前列腺包膜；少數神經纖維繼續向內伸展，跨過前列腺底部支配前列腺中央區；而其他神經纖維繼續向遠處延伸形成一斜角進入前列腺包膜。當穿刺針進入前列腺包膜或實質時，可刺激前列腺的感覺神經從而引起疼痛〔15〕。

3 經直腸前列腺穿刺活檢術的麻醉方法

可應用于前列腺穿刺的麻醉方法包括：直腸表面麻醉、前列腺周圍神經阻滯、前列腺內麻醉、骶管麻醉、口服或靜脈輸入麻醉藥物等，但目前尚未明確最好的麻醉方法。麻醉效果主要取決于患者對疼痛的敏感程度和穿刺醫師的經驗及習慣。最理想的麻醉方法需要有如下效果：能夠充分松弛肛門括約肌，以便減輕超聲探頭進入直腸時所引起的疼痛及更方便地操作探頭；能夠有效控制穿刺針穿過直腸壁及前列腺包膜引起的疼痛；副作用低；適合在門診手術室進行；較低的費用。

3.1直腸表面麻醉 直腸黏膜具有較強的藥物吸收能力，向直腸內注入麻醉藥物可產生局部麻醉效應，因此，有很多學者建議在前列腺穿刺前使用直腸表面麻醉〔16〕。最理想的表面麻醉藥物應該具有較好的麻醉效果及潤滑作用，從而減輕超聲探頭與直腸之間的摩擦以保護直腸黏膜。

3.1.1利多卡因 最常用的麻醉藥物是利多卡因凝膠，可單獨使用也可與其他藥物聯合使用，但其松弛肛門括約肌的作用較小，也就是說，在前列腺穿刺過程中，它對降低超聲探頭插入直腸及在直腸內移動所產生的疼痛效果不佳〔17〕。在此基礎上，可將利多卡因凝膠與其他麻醉藥物聯合用于前列腺穿刺活檢術。

3.1.2利多卡因與其他藥物的聯合 利多卡因與普魯卡因聯合應用比單獨使用能更好地控制超聲探頭進入直腸所引起的疼痛，并且其與前列腺周圍阻滯聯合使用時，因為其麻醉時間更長及組織浸潤程度更深，能夠明顯減輕前列腺穿刺整個過程中的疼痛〔18〕。安曲林乳膏是由一種表面麻醉劑(1.5%利多卡因)和一種肌松藥(0.2%硝苯地平)混合而來，它通過阻斷位于肛門括約肌細胞表面的鈣離子通道發揮作用，使肛門括約肌松弛，從而減輕穿刺疼痛；此種方法還能改善前列腺周圍神經阻滯給藥階段及整個穿刺活檢過程中所引起的疼痛。利多卡因-酮咯酸凝膠對減輕穿刺針穿過直腸壁和前列腺包膜產生的疼痛控制效果較好，其與前列腺周圍神經阻滯聯合使用相比，鎮痛效果相差不大，并且避免了向前列腺周圍注射麻醉藥物所引起的疼痛及相關并發癥(如出血、感染)。

3.1.3雙氯芬酸 研究表明〔19〕在前列腺穿刺前1 h向直腸內應用雙氯芬酸100 mg能夠明顯減輕前列腺穿刺過程中產生的疼痛。雙氯芬酸能夠減少疼痛物質的產生(如，細胞因子、前列腺素等)從而減輕前列腺穿刺的疼痛。

3.2前列腺周圍神經阻滯 Nash等〔20〕于1996年首次提出在前列腺穿刺活檢之前使用前列腺周圍神經阻滯麻醉控制疼痛，在患者前列腺一側的神經部位注射濃度為1%的利多卡因，而在患者前列腺的另一側注射了同等劑量的生理鹽水，結果發現，注射利多卡因的一側在患者行前列腺穿刺活檢時疼痛程度得到明顯改善。

當超聲探頭插入直腸后，沿著活檢通道插入穿刺注射針，在經直腸超聲引導下在前列腺周圍的不同位置注射麻醉藥物。最常用的注射部位是前列腺與精囊的連接部，在超聲上表現為一個低回聲區域。也有選擇前列腺尖部的麻醉，麻醉劑可沿著前列腺周圍筋膜的組織擴散到精囊，沉積在前列腺頂端至恥骨直腸肌之間。進行前列腺尖部麻醉和前列腺兩側基底部麻醉都能夠有效預防前列腺穿刺引起的疼痛，但是行前列腺尖部麻醉阻滯操作方便且需要更少的麻醉劑用量〔21〕。

關于前列腺周圍神經阻滯麻醉的并發癥及局限性的報道較少。Obek等〔22〕報道實行前列腺周圍神經阻滯麻醉后，感染和菌尿的發生率有所增加，血尿、血精、直腸出血等并發癥發生率在前列腺周圍神經阻滯麻醉后并沒有增加。前列腺周圍神經阻滯最嚴重的并發癥是由于意外向血管內注入麻醉藥物而引起的利多卡因中毒，因此在注射藥物之前必須抽吸注射器以避免向血管內注射；為避免此并發癥的發生，可在多普勒超聲引導下注射麻醉藥物。前列腺周圍神經阻滯是一種簡單、安全、可接受和可重復的麻醉技術，臨床中多推薦在行前列腺穿刺活檢前可行前列腺周圍神經阻滯麻醉。最常用的麻醉藥物是1%～2%的利多卡因，但注射部位、劑量和濃度在很大程度上取決于操作醫師的經驗及習慣。

3.3骶管麻醉 骶管麻醉主要作用于由腰骶神經支配的軀體，其麻醉的有效性和安全性被廣泛認可，骶管麻醉主要應用于涉及前列腺及肛周的手術〔23〕。Wang等〔24〕將190例患者隨機分為兩組：直腸表面麻醉+前列腺周圍神經阻滯麻醉(直腸內注入含0.3%奧布卡因凝膠+1%利多卡因和0.5%羅哌卡因10 ml)和骶管麻醉組(1.2%利多卡因20 ml)。研究結果表明骶管麻醉組患者的疼痛評分明顯降低。與表面麻醉和前列腺周圍神經阻滯麻醉相比，骶管麻醉能有效減輕前列腺穿刺引起的疼痛不適，而且能完全消除與超聲探頭在直腸內操作引起的疼痛。骶管麻醉還具有肛門周圍鎮痛和松弛肛門括約肌的特點，即使在患有肛門疾病的情況下(如痔瘡、肛裂等)，也更容易操作超聲探頭〔25〕。盡管骶管麻醉效果良好，但是需要麻醉師的配合，大大增加了前列腺穿刺的人力成本。

3.4前列腺內麻醉 前列腺內麻醉首先由Mutaguchi等〔26〕提出，其研究結果表明，與前列腺周圍神經阻滯相比，前列腺內麻醉能更好地控制疼痛。但是，前列腺內麻醉耗時較長，并且需要更多的試驗才能在臨床實踐中應用。

3.5口服或靜脈輸入麻醉藥物 最常應用于口服或靜脈輸入的麻醉藥物是鹽酸曲馬多，它是一種中樞性鎮痛藥，對阿片類受體親和力低，可緩解中度至重度的急性疼痛。Sen等〔27〕的研究證實鹽酸曲馬多聯合直腸表面麻醉在前列腺穿刺活檢中能夠提供安全有效的麻醉效果；而且并沒有明顯增加副作用的發生率。Pendleton等〔28〕發現在行前列腺周圍神經阻滯前3 h口服鹽酸曲馬多75 mg可明顯減輕疼痛，且不會引起額外的并發癥。不過口服或靜脈給藥仍需要更多的試驗才能明確其是否達到可以取代前列腺周圍神經阻滯的程度。

3.6麻醉方法的聯合運用 向直腸內注入表面麻醉藥物可減輕超聲探頭進入直腸所引起的疼痛；前列腺周圍神經阻滯麻醉可減輕前列腺穿刺針刺入時產生的疼痛；而表面麻醉藥物又可以減輕前列腺周圍神經阻滯局麻針注藥時引發的疼痛。因此，不同麻醉方法的聯合運用，成為很好的選擇。當前列腺周圍神經阻滯與直腸表面麻醉聯合應用時可明顯降低前列腺穿刺過程中的疼痛，比單獨使用前列腺周圍神經阻滯效果更好。這種組合更適用于較年輕的患者(年齡<65歲)和由于痔瘡或肛門狹窄而肛門直腸順應性較低的患者〔29〕。當這兩種麻醉方法聯合使用時，其并發癥發生率并沒有升高。其他麻醉方法的聯合運用也有待于進一步研究。

泌尿外科學會(AUA)認為在進行前列腺穿刺活檢前必須要在麻醉的情況下實施，但未提出何種麻醉方法更具優勢；歐洲泌尿外科學會(EAU)則認為在超聲引導下行前列腺周圍神經阻滯麻醉效果最好；美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)認為向直腸內注入麻醉藥物聯合神經阻滯麻醉對減輕前列腺穿刺疼痛效果最好〔30〕。目前尚未明確最好的麻醉方法，麻醉方式的選擇要參考患者一般情況(疼痛敏感性、有無肛門直腸疾病等)、穿刺醫師的經驗及習慣和人力成本考慮。