慢性萎縮性胃炎患者的中醫證候與病理變化及幽門螺桿菌感染的相關性研究

朱亞楠

(河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃出現黏膜變薄、腺體萎縮、黏膜肌層增厚等病理改變的慢性炎癥性疾病，發病率隨年齡的增長而增加[1]。CAG患者的臨床表現不典型，可表現為消化不良、上腹部疼痛等。在我國的傳統中醫學中CAG屬“胃痛”“吐酸”“胃痞”“呃逆”“嘈雜”等范疇[2]。認為病機為飲食不節, 脾胃素虛，七情失和，表邪入里所致。辨證是中醫學的精華, 是在中醫理論的指導下,根據患者的各種表現對疾病的病因、病位、病性及病勢等的概括，是中醫施治的理論依據。中醫依據辨證進行個體化的治療,方可取得較好的效果。而現代醫學研究證明幽門螺桿菌(H.pylori)感染是CAG主要的致病因素[3]，本研究從136例CAG患者的中醫證候入手，對病理變化與H.pylori感染的相關性進行分析，初步探討CAG的證治規律，尋求理論上的結合點，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年6月—2017年6月在我院消化內科門診和住院的CAG患者136例，男52例，女84例；年齡20～74(54.7±12.8)歲。患者均于入組前4周內行胃鏡下病理組織學檢查，符合西醫CAG診斷標準[4]；排除合并消化道腫瘤等消化道其他器質性病變者，合并嚴重心腦血管疾病、肝腎及造血系統疾病者。

1.2研究方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、病史、胃鏡檢查及鏡下病理活檢情況等，所有患者均由我院脾胃科2名副高及以上醫師進行辨證分型，分析不同證型患者年齡構成情況、H.pylori感染情況及感染程度、各證型患者胃黏膜病理組織學變情況及病變程度。

1.3中醫辨證及相關標準

1.3.1中醫辨證分型標準 根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中醫診斷標準分為脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡瘀血和胃陰不足5個證型[5]。①脾胃虛弱證主癥為胃脘隱痛、脹滿,胃部喜暖喜按,大便稀糖,乏力,舌質淡,邊有齒痕；次癥為懶言、氣短,食少,嘔吐清水,口淡,脈細弱。②肝胃不和證主癥為胃脘脹痛、脹滿，泛酸、暖氣，脅肋脹痛；次癥為大便不暢,胸悶、食少,舌苔薄白,脈弦。③脾胃濕熱證主癥為惡心嘔吐,胃脘脹痛、脹滿，口苦,舌質紅,舌苔黃膩；次癥為口臭,尿黃,胃脘灼熱，胸悶,脈滑數。④胃絡瘀血證主癥為胃脘刺痛、脹滿, 痛有定處,痛處拒按,舌質暗紅或有瘀點、瘀斑；次癥為面色暗滯,黑便,脈弦澀。⑤胃陰不足證主癥為饑不思食,胃脘灼痛、脹滿,胃中嘈雜,口干,舌紅少津,苔少；次癥為大便干燥,干嘔,少食,脈細。

1.3.2胃黏膜病理組織學嚴重程度判定標準 參考《新悉尼系統直觀模擬評分法》和2017年上海《中國慢性胃炎共識意見》[6]，于胃鏡下選擇病變最嚴重處，根據有無黏膜腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生及程度,分為無、輕、中、重度。

1.3.3H.pylori感染診斷及嚴重程度判定標準 胃鏡下分別取黏膜黏液層、腺管上皮、表面上皮、小凹上皮標本行組織學染色或涂片檢查。特殊染色片上未見H.pylori為陰性；特殊染色片上發現H.pylori為陽性，根據H.pylori分布分為輕、中、重度感染，即標本上少數H.pylori，小于標本全長1/3為輕度；分布范圍為標本全長的1/3～2/3為中度感染；分布于標本全長為重度感染[7]。

2 結 果

2.1CAG中醫辨證構成及年齡分布特點 中醫證型構成由高到低為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足和胃絡瘀血，>60歲患者胃陰不足構成比例最高，為40.74%；40～60歲患者胃絡瘀血和脾胃虛弱構成比例最高，為71.43%，68.57%；<40歲患者以肝胃不和構成比例最高，為60.53%；差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 CAG中醫辨證構成情況與年齡分布特點 例(%)

2.2CAG中醫辨證與病理變化的相關性 胃絡瘀血證、脾胃濕熱證重度腸黏膜萎縮構成比例分別為42.86%，27.59%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證的11.43%，5.26%，7.41%；胃絡瘀血證、胃陰不足證重度腸上皮化生構成比例分別為28.57%，22.22%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證的8.57%，7.89%，6.90%；差異有統計學意義(P均<0.05)。肝胃不和證有2例重度不典型增生，構成比例為5.56%，各證候比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 CAG患者中醫證型胃黏膜病理組織學變化情況 例

2.3CAG患者中醫證型與H.pylori感染的關系 脾胃濕熱證患者H.pylori陽性率為62.07%，高于脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足三型，差異有統計學意義(P均<0.05)。5種證候H.pylori感染程度比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

CAG是公認的胃癌前狀態或胃癌前疾病，早發現，及時給予積極有效的治療對降低胃癌發病率有重要意義。我國的傳統中醫藥對于CAG的研究已有悠久的歷史,而且近年來，中醫藥在許多慢性疾病的治療中顯現出極大的優勢，特別是隨著現代研究在中醫藥領域的應用,對中醫病機、病因的探討、中藥組方以及動物模型建立等多方面取得了諸多有意義的研究成果。本研究從中醫證候入手，分析不同證候患者病理變化及H.pylori感染率關系，旨在初步探討CAG的證治規律，為辨證施治尋求理論上的結合點。

3.1CAG的中醫證候規律 本組136例患者中醫證型構成比例由高到低為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足和胃絡瘀血，分別占27.94%，25.74%，21.32%，19.52%和5.15%。說明CAG為本虛標實，虛實夾雜之證。本虛為脾胃虛弱，標實為濕、火、瘀、郁。本研究中肝胃不和、脾胃虛弱患者最多，所占比例最高。而不同年齡段患者的中醫證候有所不同，其中<40歲患者以肝胃不和構成比例最高，為60.53%。原因是<40歲患者多處于起病初級階段，而肝為剛臟，性喜條達。《臨證指南醫案.木乘土》云“肝為起病之源，胃為傳病之所”，起病之初，患者由于情志不暢而致肝失疏泄，胃氣不降，脾氣不升而阻滯中焦。因此年齡較輕患者多為肝胃不和證。而>60歲患者胃陰不足構成比例最高，為40.74%；40～60歲患者胃絡瘀血和脾胃虛弱構成比例最高，為71.43%和68.57%。

表3 CAG患者中醫證型與H.pylori感染的關系 例(%)

3.2中醫證候與病理變化的相關性 傳統的中醫辨證依據是“望、聞、問、切”。隨著現代醫學的發展，為中醫辨證提供了重要的微觀證據，而胃鏡檢查作為現代診斷手段可視為中醫望診的延伸。目前國內已有研究對中醫證候與CAG患者胃鏡下表現進行分析。張金麗等[8]觀察了6種不同中醫證候CAG患者胃鏡像和病理學表現發現，不同中醫證候患者胃鏡像和病理學表現有各自的特點，其中濁毒內蘊證胃鏡像黏膜粗，糜爛、結節隆起者居多；胃絡瘀阻證患者胃鏡像出血點多見；脾胃濕熱證患者胃鏡像多為紅斑滲出，說明中醫證候與病理存在一定的相關性。

CAG患者由于病情反復，遷延不愈，氣血阻滯于經脈，形成瘀血，阻塞于胃絡，胃黏膜血液循環障礙，導致局部缺氧、缺血，使胃黏膜無法正常生長出現萎縮、腸上皮化生等病變，最終進展為不典型增生[9]。本研究結果顯示，胃絡瘀血證、脾胃濕熱證重度腸黏膜萎縮構成比例明顯高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證。現代醫學認為，腸上皮化生是由于CAG患者胃黏膜上皮細胞變性、壞死，逐漸被腸黏膜上皮細胞替代所致[10]。而胃陰不足證患者多脾胃虛弱，陽氣不足，損傷胃陰，致陰津不足，胃體缺乏濡養，脾胃運化功能逐漸降低，致水濕不能外宣，日久積聚于中焦而產生內熱，熱氣灼傷胃陰。同時CAG大多由慢性淺表性胃炎進展而來，病程長，久病成瘀，瘀血內阻，遷延難愈可導致腸化病變[11]。因此，胃絡瘀血證、胃陰不足證與現代醫學腸上皮化生比較相似。本研究結果顯示，胃絡瘀血證、胃陰不足證重度腸上皮化生構成比例明顯高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證，差異有統計學意義。說明中醫證候與病理變化有一定的相關性，從5種中醫證候的病理改變嚴重程度來看，肝胃不和證、脾胃虛弱證患者病理改變程度較輕，而胃絡瘀血證、胃陰不足證患者的病理改變則較重。

3.3中醫證候與H.pylori感染的相關性 現代醫學證明H.pylori感染是CAG主要的致病因素。由于H.pylori含較多的尿素酶,致胃中氨含量增加，中和胃酸使胃內酸度降低，從而利于細菌生長[12]。同時H.pylori感染可誘發胃黏膜炎癥，促進腸上皮化生，替代功能性壁細胞進一步降低胃酸，促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、亞硝酸胺而致癌[13]。傳統的中醫認為“邪之所湊,其氣必虛”，而H.pylori應屬中醫“邪氣”“熱毒”范疇, 當人體免疫力下降，脾胃虛弱時，胃黏膜防御功能受損，因此脾胃虛虧是H.pylori感染的前提[14]。同時H.pylori經口侵入，犯于脾胃，易于化熱,致患者有胃熱表現。“邪之所湊,其所必虛”，一方面脾胃濕熱利于H.pylori的侵入繁殖,另一方面H.pylori感染導致脾胃功能下降,脾胃濕熱進一步加劇[15]。本研究結果顯示，脾胃濕熱證患者H.pylori陽性率最高，為62.07%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證。但5種證候H.pylori感染程度比較差異無統計學意義，可能與H.pylori感染與慢性胃炎的關系已闡明，慢性胃炎患者多接受過規范的H.pylori根除治療有關，因此從5種證候患者H.pylori感染率和嚴重程度看，相關性不大。

綜上所述，CAG的發生和發展是多因素共同作用的結果,胃黏膜病理變化與中醫證候有一定的相關性，可作為中醫證候的客觀參考，但與H.pylori感染及感染嚴重程度關系不大。