案例分析：處方棱鏡+抗疲勞鏡片解決復視與視疲勞

潘宇強

前不久，筆者曾經接待過一位32歲的男性顧客，其主訴視物重影兩年，近距離視物不能持久，容易出現疲勞。曾在外院配過眼鏡，沒有解決復視問題。筆者安排其在門診檢查后轉到視光進行檢查。

檢查結果如下：

Worth4點法，患者看到5點，下方看到2個圓圈，右紅左綠，提示同側性復視。

Hirschhberg法33cm正位。

交替遮蓋 內-正

OD-2.75DS/-1.00DC 140 -1.0

OS-2.75DS/-1.50DC 20 -1.0

DLP+20處消失NLP+18梯度性AC/A 4

NRA+2.00 PRA-0.50

MAF OD5cpm- OS6cpm- OU0cpm-

從檢查結果來看，提示該顧客患有同側性復視，調節不足，負融相性聚散減少。

筆者先是安排患者去綜合型醫院拍張腦部核磁共振，以確定其腦部是否存在問題，是否存在因顱內壓迫而導致的復視。同時，也為了排除患者是否為急性共同性內斜，是否患過神經炎，是否有全身性疾病（如糖尿病等原發病導致的動眼神經麻痹，或者展神經麻痹，一定要先積極治療原發病）。若為神經內科方面的問題，則需前往神經內科就診；若為神經外科方面的問題，則需前往神經外科就診。

此外，需要強調的是，即使患者屬于單純性的視力問題，屬于適應配鏡的對象，此時為患者著想，也不應立即為其配鏡，應當讓患者回去休息一周，回來再次檢查斜視角度。在二次診斷過程中，需要考慮的問題包括患者斜視角度是否穩定，若穩定則可以考慮驗配處方棱鏡。同時，還需考慮患者適應過程中是否會出現抑制，因為配處方棱鏡雖然可以解決復視問題，但是也會產生別的問題，如場曲、失真、泳動等。總之，需要綜合考慮，慎之又慎。

還是回到開頭那位患者身上。該患者經過綜合醫院的檢查， 排除了所有的器質性病變，最后確定其患有內斜視造成的同側性復視，同時由于調節不足造成視近疲勞。為此，我們通過遠近的眼位和隱斜量給予了棱鏡處方，同時給予成年人ADD下加，這樣既可以緩解視疲勞癥狀，也可以改善近用眼位。最后筆者給予的處方是：

OD-2.75DS/-1.00DC x 140 BO3

OS-2.75DS/-1.50DC x 20 BO3

用依視路抗疲勞鏡片。

之所以采用這上述處方和鏡片，一是排除所有繼發性復視的可能，二是選擇BO棱鏡（1/3），通過視覺訓練以增加負融相性聚散（比較困難）。此外，因為患者正融相性聚散能力可以應對近距離使用需求，增加了集合刺激，處方棱鏡就可以全日佩戴也不會產生什么問題。之所以選擇依視路抗疲勞鏡片，是因為這款抗疲勞鏡片設計獨特（鏡片不分左右眼，無周邊模糊區），不會像普通抗疲勞鏡片那樣有很強的泳動感。

同時，還有一點考慮：AC/A不論高低，改變球鏡度對遠用內斜不可取，因為遠距離主覺驗光時，調節水平是最低的，所以加正鏡或減負鏡也不會減少調節或調節性集合，矯正屈光不正時，只要遵照MPMVA原則即可。

在試戴過程中，患者自述看近變形較大，加上患者本身調節不足并有內隱斜，所以最后用抗疲勞鏡片加棱鏡，按照棱鏡處方原則選取內隱斜1/3的量,先進行左右眼各4個BO棱鏡，患者反映無復視，但晃動感略強。考慮到實際戴鏡時晃動感會更明顯，所以調整雙眼各3個BO棱鏡，反應無復視，晃動感明顯減輕，再調整至雙眼各2個B0棱鏡，患者反應有輕度復視，所以最后選擇雙眼各3個BO棱鏡進行試戴。試戴半小時患者無任何不適，即確定最后配鏡處方。

眼鏡制作后，患者佩戴上眼鏡復視情況消失，戴鏡效果與試戴時差不多，患者較為滿意。以后經過復查，該患者視疲勞癥狀明顯減輕，但由于患者負融像性減少，隱斜量較大，后期可能會發展成共同性斜視，所以囑咐其必須定期復查，以便及時處理。

針對上述案例，作以下小結：

1．在沒有任何繼發性問題的情況下，可以嘗試三棱鏡解決復視問題。

2．一定要排除所有的可能性，特別是要及時發現隱藏的可能導致復視的疾病。

3．盡量選擇小而方的鏡框，避免產生過多的像差和鏡片方向偏移產生的棱鏡效應。

4．溝通一定要到位，務必向患者講明可能會出現的各種情況，尊重其知情權和選擇權。

5．要善于用視光手段解決相關問題。