肛腸疾病問答

文/中日醫院肛腸科一部主任醫師 范學順

肛門直腸狹窄如何分類

臨床上肛門直腸狹窄的分類有幾種方法。

首先，按照狹窄部位分類可分為肛門狹窄和直腸狹窄兩種。肛門狹窄的部位為肛門或肛管。肛門是肛管的外口；肛管是直腸與肛門的交界，為皮膚覆蓋，長為1.5～2.0厘米。直腸狹窄部位多在齒線(直腸與肛管皮膚交界處)以上2.5～5.0厘米處，多因直腸內慢性炎癥刺激、手術損傷，直腸壁各層組織充血、水腫，結締組織增生而形成瘢痕，失去彈性導致狹窄。

第二，按照狹窄形態分類可分為線狀狹窄和管狀狹窄。線狀狹窄可位于肛管直腸的任何部位，呈線狀，或半環或一周，狹窄長度約0.5厘米。管狀狹窄呈管狀，多位于肛管或直腸，腔道變小，長1.0～2.0厘米。

第三，按照狹窄的病情輕重分類：①輕度狹窄：癥狀較輕，以排便不暢為主，大便變細。肛門指診檢查時食指可通過肛門直腸，但麻醉狀態下兩食指不能通過。②中度狹窄：狹窄處直徑約1.0厘米，有明顯的排便不暢，腹部脹滿。肛門指診檢查時食指通過困難，但小指可以通過。③重度狹窄：狹窄部直徑＜1.0厘米，伴有嚴重的全身癥狀以及慢性結腸梗阻癥狀。肛門指診檢查時小指不能通過，甚至僅能通過筷子尖。

肛門直腸狹窄有哪些臨床表現

無論是否曾經接受過肛門直腸手術，當大便逐漸變細甚至稀便也不能順利排出的時候，都可能是患上了肛門直腸狹窄。這些患者痛苦異常，往往常年需用開塞露才能解決問題。

輕度肛門直腸狹窄的患者，大便變細或呈扁片狀，有時由于糞便在直腸內停留過久而發酵產氣，出現肛內脹氣感，個別患者肛門有墜痛感，時輕時重。如果保證攝入足夠的蔬菜和水果，大便可正常，肛門直腸脹氣或墜痛感有所減輕。如果大便較為干燥，排便時可因增加腹壓用力努掙，引起肛門疼痛甚至便血，出現類似于肛裂的癥狀。如果肛門直腸狹窄反復發作，肛門會有灼熱感或異物感。

中度肛門直腸狹窄患者排便困難，患者只能排出少量稀便，需常年口服瀉劑，排便次數增多，有時伴有膿血、黏液；更有患者沒有便意，需用開塞露或甘油灌腸劑定期灌腸來刺激排便。這類患者由于肛門直腸持續不能松解，再加上糞便的刺激，肛門直腸經常充血、糜爛，因而肛門直腸下墜、疼痛明顯，同時表現有不欲飲食、腹脹、乏力等輕度不完全腸梗阻的表現。有些肛門狹窄患者，因經常排便用力，導致痔核越過狹窄環翻出肛外。

重度肛門直腸狹窄患者每日只能解出少許稀便甚至少許糞汁，同時還有肛門直腸重墜疼痛、腹脹、納差、 消瘦，出現慢性結腸梗阻的表現；嚴重時，可出現坐臥不安、焦慮、抑郁等。

治療肛門直腸狹窄有哪些方法

肛門直腸狹窄一旦確診，應采取積極的治療手段。對于因反復炎癥刺激或手術后瘢痕導致的肛門直腸狹窄，可根據分類采用藥物保守治療或手術治療。一般來講，狹窄越輕治療越容易，狹窄越重治療越困難。通過積極有效的治療，患者排便通暢、疼痛減輕或消除、大便無血，即達到了治療的目的。

1.保守治療一般來說，對于輕度肛門直腸狹窄保守治療具有很好的臨床效果。保守治療的方法如平時多食高纖維素飲食或蜂蜜，服用緩瀉劑如乳果糖、麻仁潤腸丸，以保持大便通暢，減少局部刺激；必要時也可用開塞露或甘油灌腸劑，以防止大便不暢、糞便在直腸停留過久所致的糞嵌塞發生。對于直腸炎癥性疾病所致的狹窄，可用甲硝唑溶液或適量激素保留灌腸來消除局部炎癥。輕度肛門狹窄患者也可用中藥或花椒鹽水坐浴，以促進局部血液循環和瘢痕吸收。如果條件允許，紅外線照射和微波治療也可促進瘢痕吸收。

臨床上還有一種治療方法即擴肛，也屬于保守治療。對于輕度肛門直腸狹窄可以采用擴肛的辦法，使纖維化的組織逐漸被“撕斷”，從而減輕患處的壓力、改善局部血液循環。擴肛過程中即使導致肛門部分裂傷，只要肛門括約肌能夠徹底放松，創面很快就會愈合。擴肛可以采用手指擴肛或不同直徑的肛門鏡擴肛，開始可以每天擴、隔日擴，以后逐漸延長間隔時間，擴肛宜先輕柔再逐漸用力，擴肛直至狹窄消散不再復發為止。

2.手術治療如果保守治療效果不佳，就可以考慮采用手術了。不同部位的狹窄手術方法不同。①肛門狹窄：無論是線狀狹窄還是管狀狹窄，均可以在麻醉下直接放射狀切開瘢痕組織，直至內括約肌表層或外括約肌皮下部，然后緩慢擴肛，直至肛門松弛；也可根據情況，選擇3處以上切口，以徹底破壞瘢痕，減少復發機會。②直腸狹窄：凡手指能夠觸到的狹窄，無論狹窄程度如何，均可在肛門鏡直視下將狹窄環慢慢切開，直至直腸沒有環的感覺方可，但切開瘢痕組織應以不穿透腸壁為度。為防止斷端出血，應隨時用可吸收線縫扎出血點，術后還要定期擴肛，以防止復發。兩種切開術式結束時，若在切開的瘢痕部位注射糜蛋白酶(降解瘢痕)，可促進瘢痕吸收與軟化。

但是，對于因腫瘤占位性病變(無論是直腸癌還是肛管癌)所致的狹窄，均應采取針對惡性腫瘤的治療方案進行治療，以上治療方法不再適宜。

人體排便反射是如何產生的

排便是一種神經反射運動，引起人體排便反射的中樞有骶髓排便中樞(低級中樞)和大腦皮層(高級中樞)兩部分，高級中樞對低級中樞具有控制作用。

一般情況下，當直腸存有約100毫升的糞便時，就可以產生便意，當直腸內容物達到約300毫升時會產生非排便不可的強烈便意。其產生的沖動過程如下：糞便進入直腸對直腸的沖脹間接刺激了直腸末端的壓力感受器，然后沖動沿骶神經和腹下神經的傳入纖維傳至排便中樞(骶髓中樞)；中樞發出的沖動沿盆神經的副交感神經傳出，引起降結腸、乙狀結腸以及直腸收縮，此時，肛門內括約肌反射性松弛。同時，骶髓中樞經骶神經和陰部神經傳出的沖動，使肛門外括約肌松弛，肛門直腸形成漏斗狀，一旦條件允許，糞便即可排出體外。正常情況下，排便反射是在大腦皮層的控制下進行的，即直腸的沖脹在傳入骶髓中樞的同時，還上傳到大腦皮層的高級中樞并引起便意。大腦皮層下傳的指令，一方面可以加強骶髓排便中樞的活動，另一方面可以有意識地使腹內壓增高，促進排便。但如果排便環境不允許或有意中斷排便，大腦皮層下傳的沖動可以抑制骶髓排便中樞的活動，使外括約肌收縮加強，內括約肌被動受到壓迫，直腸反射性擴張，糞便“逆回”直腸，便意逐漸消失。這就是老百姓所說的大便可以“憋回”的原因所在。

為什么要養成定時排便的好習慣

生活中，常常會有人因為工作實在繁忙或由于條件不允許，即使產生了便意，也會人為地緊縮肛門直至最后使便意消失，醫學上將這一過程稱為“逆蠕動”反射。偶爾一次有意抑制排便不會對人體造成太大的影響，如果大腦皮層經常抑制排便，一方面使直腸對糞便的敏感性降低，另一方面糞便在直腸、乙狀結腸停留過久，水分被過度吸收而使糞便干燥，則會導致頑固性便秘。

人體控制排便的最高“司令部”—大腦皮層，對骶部脊髓排便中樞具有調節作用。當人為地想抑制排便時，肛門外括約肌會發生強烈收縮，收縮的外括約肌壓迫內括約肌，使內括約肌攣縮，此時，由于平滑肌(胃腸道均為平滑肌)的固有特性，內括約肌攣縮則直腸反射性擴張，直腸空間加大，糞便更多地進入直腸內，由于直腸的擴張，直腸壁的張力降低，又會引起排便反射的刺激減弱或消失，糞便停留越久，水分被腸壁吸收得越多，越容易引起便秘，更有甚者患者根本沒有了便意。所以，有便即排，對于避免便秘非常有利。另外，由于排便活動是由大腦皮層參與的復雜性、協調性、時間性條件反射，所以，平時應養成定時排便的好習慣，不要輕易破壞自身規律，這不僅對排便非常重要，對維護自身的“生物鐘”穩定也至關重要。