從調神論治兒童抽動障礙*

郭 婷 ，張喜蓮 ，戎 萍 ，樸 香 ，吳明輝 ，馬 融

（1河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 458000；2天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科，天津 300193；3天津中醫藥大學研究生院，天津 300193）

抽動障礙（TD）是一種起病于兒童時期以抽動為主要臨床表現的神經精神疾病[1]，表現為一個或多個部位肌肉不自主的、反復的、快速的抽動。其臨床表現多樣，部分表現為難治性，5%～10%的患者癥狀一直遷延至成年或終生，病情無變化或加重，可因抽動癥狀或共患病而影響患者生活質量[2]。本病與精神、情緒因素密切相關：部分患兒伴有情緒障礙、自傷行為、暴怒發作等共患病；緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮等為常見加重抽動的因素；心理行為治療是改善抽動癥狀、干預共患病和改善社會功能的重要手段[3]。人的精神、情志活動屬于中醫學“神”的范疇，調神法是中醫學治療疾病的特色之一，通過調神可有效防治患兒抽動癥狀，現將調神治療本病的理論基礎、臨床應用、療效機制及治療體會等論述如下。

1 理論基礎

兒童精神、情緒問題在兒科亦不少見。一方面與小兒五臟六腑功能不健全，精神怯弱，自我調節能力差有關。另一方面與家庭教育有很大關系。家長對孩子嬌生慣養使孩子承受壓力能力不足，或管教過嚴、期望過高或家庭關系不和諧等使孩子過于焦慮、緊張、抑郁。韓斐教授[4]對700例抽動障礙患兒的調查發現本病患兒在抽動發生前即存在性格內向、執拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易恐懼、敏感、膽小等各種神經質特點或心理狀態。

根據中醫學形神一體觀及情志致病學說，神之異常與形體疾病的發生密切相關。形神一體觀是中醫理論重要的組成部分，“形”包括氣血津液及以五臟為中心的四肢百骸、五官九竅等形體結構，廣義的“神”是指人體生命活動的外在表現，狹義的“神”是指人體的精神、意識、思維、情志等活動。人的形體和精神思維活動在生理上相互依存，在病理上互為影響，正如《類經·針刺類》所言：“形者神之質，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”。精神、情志的異常可引起臟腑氣血功能紊亂，進而導致形體疾病。《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結。”《靈樞·百病始生》曰：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。”《三因極一病證方論·三因說》云：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體。”患兒情志失調與本病病情密切相關。

具體而言，郁怒過度傷于肝，肝失疏瀉，氣機不暢，郁而化火，引動肝風，或氣血運行不暢，筋脈失養，虛風內動，則見擠眉眨眼、張口噘嘴、搖頭聳肩、伸頭縮腦等抽動癥狀；喜樂無制傷于心，心神渙散，誘發痰火擾神，則出現心神不寧，嬉笑不休，久則氣血暗耗，筋脈失養，可出現肢體抽動；憂思過度傷于脾，脾失健運，水濕潴留，聚津為痰，痰氣互結，壅塞心中，擾亂心神，則見喉發怪聲，喊叫，穢語等，脾虛肝亢，木亢生風，則見撅嘴搖頭，四肢、腹部抽動；憂傷過度傷于肺，肺氣郁閉不宣，則出現吸鼻聳鼻、喉發怪聲或吭咳不止；驚恐過度傷于腎，腎氣不固，氣不攝津，久病傷陰，腎陰虛虧，水不涵木，虛風內動，則出現肢抽頭搖，抽動無力[5]。

2 臨床應用

中醫學歷來重視調神，認為調神是減少疾病的基本策略，如《素問·上古天真記》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？……”，《黃帝內經·靈樞·本臟》認為：“……志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”《靈樞注證發微》：“上工則守人之神……所謂神者，人之正氣也”。古代醫家提出了情志相勝法、移情法、藥物治療等調神方法。現代醫家調神治療本病，主要包括心理治療和藥物治療。心理治療方面，通過對患兒和家長的心理咨詢，調適其心理狀態，消除病恥感，采用健康教育指導患兒、家長、老師正確認識本病，淡化患兒的抽動癥狀[1]。中藥治療方面，多從調和少陽、疏肝解郁、調養心神、滋陰潛陽等方面調理患兒情志失調，調神中藥包括茯苓、龍骨、牡蠣、珍珠母、石菖蒲、遠志、酸棗仁、百合、郁金等。馬融教授[6]從肝旺風動、痰火擾心論治本病性情急躁、穢語、精神障礙癥狀，予柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等）。韓斐教授[4]認為抽動障礙患兒喜、怒、憂、思、恐五志基本上均已發生異常，故其情緒的變化應為心神失常所為，創立靜心止動方（珍珠母、鍛龍骨、煅牡蠣、酸棗仁、柴胡、蘆根、僵蠶、牛蒡子等）。郭映君[7]認為抽動穢語綜合征屬中醫學“臟躁”范疇，從陰虛陽亢論治患兒興奮、易激動、心煩、易燥、易怒癥狀，予百合甘麥大棗湯（百合、炙甘草、淮小麥、大棗、鍛龍骨、琥珀粉）加減治療。

研究表明調神治療本病有較好的臨床療效。周榮易等[8]將120例抽動癥患兒隨機分為試驗組和對照組，試驗組根據臨床辨證服用安神定志系列方（早期實證者治以平肝息風、豁痰止動，予安神定志靈2號方，常用藥：夏枯草、醋柴胡、黃芩、法半夏、金礞石、鉤藤、石菖蒲、天竺黃、廣郁金、炙遠志等；后期屬虛實夾雜證者，予安神定志靈3號方，常用藥：龍骨、法半夏、鉤藤、石菖蒲、天麻、葛根、生地、當歸、白芍、枸杞子、制龜板、炙遠志等），對照組口服氟哌啶醇，觀察4月，結果顯示安神定志靈系列方分期治療多發性抽動癥臨床療效與西藥氟哌啶醇作用相當。李香玉等[9]觀察了王烈教授以清心養血、滋陰柔肝為主要治則的方藥調神湯（當歸、遠志、夜交藤、徐長卿、白芍、郁金、茯神、鱉甲、龜板）配合心理干預療法治療多發性抽動癥的臨床療效，總有效率93.33%。張鳳春等[10]應用自擬安神解郁顆粒（琥珀、茯神、麥門冬、遠志、石菖蒲、酸棗仁、黃連、鉤藤、珍珠母、膽南星、天竺黃、甘草）治療驚恐傷神型小兒多發性抽動癥患兒，總有效率95.6%，治愈率55.8%。

3 藥效機制

抽動障礙的發病可能涉及多個神經遞質異常，包括中樞多巴胺能（DA）、去甲腎上腺素能（NE）、5-羥色胺能（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）能及阿片系統等，這些神經系統中某個或某些環節出現障礙，致使神經遞質平衡發生紊亂，從而出現神經功能障礙[11]。研究表明調神中藥方能夠改變本病相關的神經遞質發揮治療作用。高漢媛等[12]研究發現，菖蒲郁金湯能使多發性抽動癥動物模型大鼠紋狀體DA和海馬NE水平趨于正常，能提高腦干5-HT含量。杜淑娟等[13]研究表明益智寧神口服液可降低抽動穢語綜合征模型大鼠運動行為、刻板運動積分及腦組織NE水平，升高腦組織DA水平，作用與氟哌啶醇相當。

4 治療體會

導師馬融教授臨證針對病情變化與情緒不穩密切相關或伴有明顯的急躁、膽怯、敏感等性格特點的患兒，十分注重調暢其情志，治療上具有以下特點。

4.1 疏利少陽、調肝清心為主要治法 一方面是由于情志致病容易擾亂氣機，氣機不暢，則氣血津液運行失常，會產生風、痰、火等諸多與抽動障礙發病相關的病理產物。所謂“百病生于氣也”，這些病理產物加劇病情或導致疾病反復。另一方面考慮小兒生理上具有心、肝常有余的特點，且情志致病與心、肝關系最為密切。心藏神，為五臟六腑之大主，情志致病首傷心神；肝主疏瀉，能調暢情志和氣機。常予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、黨參、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、石菖蒲、膽南星、朱砂等。研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能改善慢性應激大鼠、抑郁大鼠行為學指標、海馬體積和腎上腺指數[14-15]；降低社會失敗應激模型小鼠海馬BDNF基因表達，有效治療創傷后應激反應[16]；對多發性抽動癥模型大鼠的運動行為、刻板行為有顯著抑制作用,能降低血漿DA含量下降,升高紋狀體DA含量，其抗抽動作用可能與調節外周及腦紋狀體DA含量有關[17]。

4.2 主次有別，靈活用藥 若情緒失調為持續存在的主要誘因，則以調暢情志方藥為主，配合息風止抽藥物。有明顯肝郁氣滯者，可予柴胡疏肝散加減；肝膽火旺者，予龍膽瀉肝湯加減。若情志失調僅為病程中伴隨癥狀，則以息風止抽藥物為主，加用調暢情志藥物。煩躁易怒者，加佛手、玫瑰花疏肝理氣，龍膽草清瀉肝火；穢語妄言者，加石菖蒲、遠志、郁金等豁痰寧心；精神恍惚，悲傷欲哭者，加浮小麥、大棗等養心安神；心神不寧、膽怯易驚者，加朱砂、磁石、琥珀等鎮驚安神。

4.3 重視局部，隨癥加減 治療時既基于主要病機進行整體調節，又重視解決局部突出癥狀，以盡快緩解病人不適。眨眼者，加密蒙花、青葙子、菊花等以疏風清肝明目；清嗓者，加薄荷、射干、金果欖等以清利咽喉；扭脖者，加葛根、木瓜以升陽舒筋；腹部抽動者加白芍、甘草、浮小麥以疏肝理脾；四肢抽動為著時，加木瓜、伸筋以舒筋柔肝通絡。

5 典型醫案

患兒男性，8歲，2017年3月14日初診。主訴：間斷性喉中異聲、身體繃勁抽動2年。現病史：患兒于2年前無明顯誘因出現穢語、眨眼，就診于某西醫院，診斷“抽動穢語綜合癥”，予“硫必利”口服，癥狀減輕遂自行停藥，之后病情反復并出現肢體抖動。服用滌痰湯、風引湯等效果均欠佳。近期疑因開學癥狀加重，遂來診。刻下癥：喉中異聲，上肢及肩膀抖動，脾氣大，伴穢語及模仿言語，重復語言，納寐可，大便臭穢，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診斷：抽動障礙，少陽不和證。治則：疏利少陽，鎮靜安神。處方：柴胡 10 g，桂枝 10 g，生龍骨（先煎）15 g，生牡蠣（先煎）15 g，黨參 15 g，黃芩 10 g，白芍 15 g，麩炒僵蠶10 g，干姜6 g，大棗1枚，甘草6 g，煅磁石（先煎）15 g，清半夏10 g，煅青礞石（先煎）15 g，鐵落花（先煎）15 g，全蝎5 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑咐家長注意孩子心理調護，少責罰，多鼓勵。二診（2017年3月28日）：喉中異聲減輕，穢語減少，偶見雙手不自主一過性抖動，脾氣急。舌紅，苔白，脈平，咽稍紅。效不更方，上方加鉤藤、薄荷清熱平肝、疏風利咽。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。三診（2017年4月11日）：偶發聲，偶見雙手不自主一過性抖動，無穢語，脾氣改善，納眠可，二便調。舌脈同前。上方加減鞏固治療2月余，患兒抽動癥狀逐漸消失。

按語：本案患兒初始服用滌痰湯、風引湯等，具有豁痰開竅、清熱熄風、鎮驚安神的功效，有一定療效但效果欠佳。細查患兒同時有穢語、重復語言、脾氣大等癥狀，開學壓力大使病情加重，考慮病機為情志不舒，擾亂氣機，引動肝風，發為抽搐，遂予柴桂加龍骨牡蠣湯加減以調和少陽樞機、鎮靜安神。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、大棗、甘草等具有和解少陽之功，龍骨、牡蠣、磁石滋陰潛陽、重鎮安神，煅青礞石、鐵落花平肝鎮驚，全蝎、僵蠶祛風化痰止痙。諸藥共用共奏疏利少陽、鎮靜安神、平肝息風之功[18]。該方既通過調暢情志截斷了誘因，又祛除了情志失調引起的氣郁、痰、火、風等病理因素，故奏佳效。