王金貴教授治療痙攣性斜頸臨床經驗初探*

王燕燕 ，柯智淳 ，王毓巖 ，李華南 ，2，王金貴 ，2

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

王金貴教授從事中醫臨床與科研30余年，致力于推拿方藥相結合，主張謹守病機、內外兼治、優勢互補、各得所宜；以內治用藥之理，指導外治施術之法，發展“津沽臟腑推拿”獨具特色，療效顯著；在臨床治療痙攣性斜頸時，王教授強調遣方用藥調其臟，推拿導引通其脈，筆者有幸跟隨王教授學習，茲就其臨證治療痙攣性斜頸的學術經驗介紹如下，以饗同道。

1 肝風內動、痰濕閉阻

本病屬中醫學“痙證”范疇，病因病機較為復雜，王教授認為本病與肝、脾密切相關，主要病機為“肝風內動、痰濕閉阻”，《類證治裁》曰：“風依于木，木郁化風。”《吳中珍本醫籍四種·柳寶詒醫論醫案》曰：“和木性化風，風木不和，則上越而為肝風之病。”可見風氣通于肝，肝風內動責之于肝木失和，木郁而化風。《素問·至真要大論篇》云“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”，肝為風臟，肝病生風，主動。葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中指出：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，全賴……中宮敦埠之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性。”《素問·至真要大論》又曰：“諸頸項強，皆屬于濕。”可見一則肝氣乘脾，脾失健運，土壅木郁，若肝氣暢達，則脾胃安和[1]；二則脾不運化，聚濕生痰，風痰阻絡，客于頸部筋絡，引發痙證。

王教授臨床善用方藥祛痰息風，通絡止痙，以緩解疼痛，解除痙攣、抽動震顫為主。《醫學心悟》記載：“癇證，則痰涎聚于經絡也……癇者，甚則瘈疭抽掣……雖有五臟之殊，而為痰涎則一，定癇丸主之。”痙證和癇證雖臨床表現有所區別，但其引發的肌肉痙攣抽掣的根本病因基本相同，均為痰濕閉阻，故多選方定癇丸。方中竹瀝、貝母、膽南星清熱化痰，此外，竹瀝還可鎮驚開竅，貝母開郁散結，膽南星息風止痙；全蝎、僵蠶、天麻平肝息風，鎮驚止痙；治痰先治氣，氣行痰自消，故又伍半夏、陳皮、茯苓，法二陳湯燥濕化痰，行氣和胃之義，石菖蒲、遠志、茯神、琥珀、朱砂祛痰開竅，安神定志；丹參、麥門冬清心潤燥，以防溫燥傷陰；姜汁，溫中化痰，以開痰通神明[2]。臨證還應不拘于法，因人制宜，靈活加減，還可適量配伍調和肝脾之品。

2 氣血不足、筋脈攣急

本病病位在筋脈，王教授首次提出“治痙獨取宗筋”理論[3]，《素問·痿論篇》曰：“陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也，……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”他指出“宗筋”具有約束筋骨，滑利關節功效，并根據“帶脈不引則宗筋痿”反推痙證病因，即“帶脈過引”。《類證治裁》認為：“痙者，病在筋也，筋者血之所榮，傷于邪則成痙。”《景岳全書·痙證》曰：“其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”，說明筋脈攣急的本質為氣血不足，充養乏源。

推拿長于舒筋通絡，調補氣血，若患者病程長、病情重，方藥力量不足時，王教授常結合津沽臟腑推拿治療本病，津沽臟腑推拿重視調理臟腑經絡、伏沖之脈[4]。沖脈，又稱“血海”、“五臟六腑之海”，《黃帝內經》提到：“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋。”運用腹部手法調節軀體-內臟反射通路[5]，以津沽臟腑推拿核心手法層按法通調伏沖之脈及中焦之氣血，氣行則痰自消，血行則風自滅，從而使臟腑功能協調、脈道通利、氣血活暢。同時，配合撥按帶脈緩解筋脈攣急，旨在舒展帶脈，松弛“過引帶脈”。待頸部肌肉疼痛稍緩解后，可在經筋循行所過及頸項部諸穴施以手法，通過調和經筋，達到增強宗筋“束骨利機關”的作用，從而緩解肌肉韌帶痙攣、增強肌肉韌帶的活動能力、促進腫物的消散。

3 氣機失調、神不內守

王教授臨床發現本病多與情志密切相關，發病期間會出現緊張、焦慮等精神情緒變化，肝喜條達，惡抑郁，肝氣以升發為順，若為郁怒所傷，則失其疏達之用，影響周身氣機運行，造成氣機紊亂。《黃帝內經》云：“百病生于氣。”《道家養生要言輯要》指出：“氣者行之根，形者氣之宅，神形之具，令人相因而立。”形、氣、神三者相互依存聯系，氣失于升降出入而“神機幻滅”“氣立孤危”。神是生命活動的主宰，具有易動難靜的特點，正如《素問·痹論》言：“靜則神藏，躁則消亡”，入靜安坐可通過規律的呼吸吐納，循序漸進，可達到調神、調息、調心的目的。

導引入靜有助于調神馭氣[6]，《莊子·刻意》云：“導引者，導令氣和，引令體柔。”沈嘉澍在《養病庸言》中寫道“導引行氣，百倍于醫藥”。在治療本病時配合練習自我導引入靜，旨在意守入靜，精神內守，以神馭氣，調暢氣機。練習入靜時，要求環境舒適、安靜、溫暖，坐姿放松、自然，呼吸柔和、細緩、均勻，舌抵上腭，雙目微閉，口唇微合，想象全身心放松，集中意念觀想某一美好對象，以摒去雜念，心神隨之入靜，循序漸進，愈松愈靜，愈靜愈松[7]，每日可重復練習數次。正如《管子·心術》所言：“人能正靜，筋信（伸）而骨強。”

4 典型病案

患者女性，37歲。2018年8月16日初診，主訴：頸項左偏伴抽動半年。現病史：患者自訴平素性急，半年前因生氣后出現頸部不自主左側偏斜抽動，于當地醫院查頸椎計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MR）示：未見明顯異常，考慮“痙攣性斜頸”，予口服苯酰胺類及抗膽堿類藥物治療，效果不著。現癥：患者頸部左側偏斜抽動，不能自行復位，頸肌僵緊疼痛，活動明顯受限，頭痛、惡風寒、無汗、神清焦慮，寡言少語，寐欠佳，納食及二便尚可，舌紅，苔白膩，邊齒痕，脈浮弦。西醫診斷：痙攣性斜頸；中醫診斷：痙證，證屬：肝風內動，痰濕閉阻。處方：葛根 30 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，膽南星 12 g，天麻 10 g，白附子 6 g，羌活 10 g，防風 10 g，白芷 10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服，早晚分服。囑患者溫覆取微汗，每日練習自我導引入靜。

8月24日2診，頸項明顯好轉，疼痛減輕，偏斜角度減小，另訴口干，胃脘嘈雜不適，納少，寐欠佳，舌紅，苔膩，邊齒痕，脈浮滑。予前方加香附10 g，炒蒼術 10 g，川芎 10 g，梔子 10 g，神曲 10 g。7 劑，水煎服，早晚分服。予推拿治療：層按法提法作用于伏沖之脈；捺調期門、章門、血海、三陰交、指按氣沖；撥按帶脈；揉雙側頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，點按天容、天牖、水突、扶突穴。

8月30日3診，頸肌僵痛基本消失，偏斜角度明顯減小，時可恢復正常，仍時作抽動震顫，頭暈，口黏，渴不欲飲，納呆，寐不安，大便黏膩不爽，2～3日1行，小便調，舌紅苔白膩，邊齒痕，脈弦滑。處方：天麻 12 g，茯神 12 g，茯苓 12 g，浙貝母 12 g，丹參 20 g，麥門冬 15 g，陳皮 12 g，遠志 12 g，石菖蒲 12 g，法半夏 12 g，膽南星 15 g，全蝎 10 g，僵蠶10 g，琥珀（沖服）1．5 g，朱砂（沖服）0．5 g，竹瀝 2 mL，姜汁2 mL。7劑，煎服法、推拿療法同前。效佳，后自行繼服前方7劑。

9月13日4診：患者頸部基本恢復正常，頸肌松弛無痛，未見明顯抽動震顫，患者面見喜色，但仍擔憂復發，舌紅苔白，邊齒痕，脈弦。予上方加柴胡12 g，白芍 12 g，當歸 12 g，炒白術 12 g，香附 15 g。7劑，煎服法、推拿療法同前。

經過1月余治療后患者痊愈，精神狀態良好，遂停湯藥推拿治療，囑平日繼續自我導引入靜。3個月后隨訪，患者訴諸癥平穩，未見復發。

按：本案患者發病時間約為初春，風木當令，患者爭吵后肝氣不舒，疏瀉失常，內動生風，另外，肝氣犯脾，脾不化濕，痰濕閉阻經脈，故而發痙癥。王教授認為急則治標，初期以緩解肌肉僵緊疼痛為主，《傷寒論》指出：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”太陽經氣不利，筋脈閉阻，故選桂枝加葛根湯、玉真散化裁，以祛風舒筋，定搐止痙，緩解項部痹阻之氣機，桂枝加葛根湯中桂枝溫通陽氣，葛根、白芍、炙甘草，解痙緩急，舒筋止痛。玉真散最早用于治療破傷風引發的痙證，方中白附子、防風、膽南星等祛風化痰藥可治療神經肌肉系統疾病[8]。

2診，患者頸部僵硬疼痛緩解明顯，予推拿手法治療，包括：1）津沽臟腑推拿核心手法之層按法提法作用于伏沖之脈、沖脈對臟腑、經絡氣血的盛衰起著重要的疏導調節作用，王教授提出通脈調沖具有調氣、調神、健脾的作用[9]，所以氣血復而筋脈暢。2）捺調期門、章門、血海、三陰交取其調和肝脾之意，指按氣沖可使經氣注入沖脈，發揮其血海調節一身氣血的作用。3）撥按帶脈以維系并約束諸脈，維護氣機循常道不妄行，從而更好地保障上焦及全身氣血暢通。4）揉雙側頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，點按天容、天牖、水突、扶突穴，局部手法以緩解頸部肌群、韌帶痙攣癥狀。另訴口干，胃脘嘈雜不適，寐欠佳，舌紅，苔膩，邊齒痕，氣血失和則筋脈拘急，濕邪壅滯則苔膩有齒痕，痰郁化火則口干、夜寐不安，食郁脾胃則胃脘嘈雜，故予越鞠丸以解諸郁。

3診，患者頸部肌肉疼痛明顯緩解，但仍有頸部抽動震顫，結合患者舌脈及頭暈，口黏，不渴，夜寐不安等癥，此為痰濕閉阻，頑痰入絡擾神作祟，予定癇丸治以祛痰息風，通絡止痙為主。

4診，患者頸部基本恢復正常，但仍稍有不安，舌紅苔白，邊齒痕之征，患者病情遷延日久，臟腑失和，肝失疏泄，脾失健運，形成土壅木郁，土不榮木之狀，緩則治本，故以逍遙散治瀉肝實脾。

自我導引、意守入靜操作簡單，不受時間、空間限制，該案患者病情與情志不暢密切相關，在治療過程中，囑患者同步練習自我導引入靜，可調神馭氣，疏利氣機，練習時的形體從外表看似處于靜態，但是實則體內的氣息卻在流轉涌動、往復周身地運動[10]，神調控全身氣機的運行，從而使周身經絡通暢，氣血充盈。諸般治療相結合，共奏“遣方用藥調其臟，推拿導引通其脈”之效。