基于和化法論治老年冠心病

張露露，張其慧

（北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院中醫內科，北京 100035）

國家級名老中醫許彭齡教授在多年的臨證治療中逐漸摸索形成“和化”法，用以辨治老年冠心病，效驗頗佳。下面就圍繞理、法、方、藥等多方面闡述運用“和化”法治療老年冠心病的思路。

1 老年冠心病的特點和病機關鍵

張仲景之時的“陽微陰弦”被歷代醫家奉為胸痹心痛中醫病機的經典闡釋[1]，但由于老年患者心血管系統的衰老、發病具有復雜性、病程較長等特點有別于中青年患者，因此老年冠心病患者的中醫發病機制在“陽微陰弦”的基礎上又有新的內涵。老年人機能已由盛轉衰，各臟腑呈現不同程度衰退，或久病體虛，或罹患他證，令五臟失潤，造成臟腑氣血陰陽失和，致心脈失養，可發為本病或加重本病。因此臟腑氣血陰陽失和多為老年冠心病患者主要發病機制。岳美中說：“冠心病老人尤見，因年高者代謝失調，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁，血瘀。”[2]人至老年，代謝失常，氣血津液不歸正化，而致痰瘀同病，痰瘀多為老年冠心病患者常見的致病因素[3]。

2 運用“和化”法指導老年冠心病的治療

“和化”法源于對國家級名老中醫許彭齡教授治療脾胃病的學術思想及臨床經驗的總結與提煉[4]。許教授的“和”法追溯于《黃帝內經》，其內涵及運用是通過調和之法，全面調理臟腑功能，使氣血陰陽趨于平衡，機體相異相成，恢復自我調節之能力，是病愈的終極目標。“化”則是達和的具體方式方法，可為運化、推化、生化、合化合而為功，使虛得以補，實得以瀉，氣得以行，痰得以化，血得以通，體現了“治病求和，以化治之”的醫理醫法[5]。

2.1 五臟同調，尤重腎脾 老年人素體本虛，五臟衰老過程中尤以腎中精氣衰減最為明顯，也是老年人的重要生理特點。《景岳全書》云：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精。”老年冠心病沿波討源，關鍵還是在腎，雖病位責于心，究其本質還是源自腎之陰陽虛損。然腎之陰陽又主一身之陰陽，故調整陰陽之根本在于調腎[6]。臨證中許教授常用鹿角膠、肉蓯蓉溫腎陽，認為鹿角膠為血肉有情之品，溫補腎陽之效優于草木無情之物，補力雖強，但并不滋膩。肉蓯蓉溫陽而不燥，潤腸而不膩，不易滋膩礙脾，而其通便的作用對于老年冠心病患者也是尤為重要。用至陰之藥熟地黃，配黃精以平補氣陰，配桑葚以生津潤燥，三者同用以滋腎中枯干，“腎之津即上濟于心，心得腎之濟，又下交于腎，又何黃連、肉桂之多事哉”[7]。

筆者在臨證實踐中發現老年冠心病患者常常伴隨著消化系統癥狀，老年人脾胃功能隨著年齡的增長明顯減退，因此老年冠心病患者心與脾的關系變得更加突出[8]。許教授善用黃芪培補后天之本，鼓中氣、壯脾陽，益太陰祛痰滯，補久病之虛，可“逐五臟間惡血”，又可升舉清陽，使補而不滯，與肉蓯蓉合用以先后并調。干姜可逐中焦之寒，以助溫化痰飲，溫而不烈，且性走，健脾還陽以助通心陽，然脾氣不獨受其惠也。

2.2 四化之法，首崇推化 “化”法包含前人所用運化、生化、合化之法，亦包含許教授臨證思辨多年的經驗積累而提出的推化之法。“推化法”既有推動催發人體生機陽氣之意，又涵蓋推瀉而化痰濕、瘀滯、積熱、積寒之法[4]。治療過程中，通過運用“推化”的方式使胸陽振奮、氣血通利、痰濁祛除、瘀血消散，以達到“和”的目的。老年冠心病患者多為本虛標實，痰瘀互結之證，“推化”之法可謂補偏救弊，至精至妙。許教授認為胡黃連祛除積滯之效全面，使痰濁、瘀滯諸邪可去，以助陽氣得以恢復。對于一些舌苔厚膩或水滑，大便不暢的患者，組方中根據體質情況和濕熱、痰熱程度，可加小量胡黃連3～6 g，待患者適應后方可逐漸加量至舌苔退去。老年人陽氣易衰[9]，正氣不足，推動催發人體生機陽氣使胸陽復振的藥物常用的有桂枝、黃芪補而兼升，陽虛甚者可選用附子，附子為通行十二經純陽之要藥[10]，扶陽開胸之效甚佳，可治療心陽衰微之心絞痛。

2.3 組方求和 “和化”的用藥心法在于利用藥物的陰陽屬性去糾正調和人體機能失常的狀態，遣方用藥中尊崇“和”的基本法則，體現配伍的優勢所在。一方面藥物的品性有別，氣味非同，利其所長補己之所短。許教授善用生甘草，與酸、辛藥物相伍，取“酸甘化陰、辛甘化陽”之義[11]，以助陰生陽長，使生化無窮，泉水不竭，水火相合。生甘草氣平，性溫，能調和攻補之藥，又能緩解止痛，與桂枝相配辛甘化陽以振心陽，使血脈暢通，與五味子相配酸甘化陰以滋心陰，使心神得寧，陰陽相濟[4]。另一方面，巧用藥物的偏性，相互制約，相互為用，使補益而不礙邪，通利卻不傷正。如丹參性寒入血分，郁金苦寒能降泄，在補氣溫陽藥物中可酌加，一來活血化瘀不傷正，二來可以防止大辛大熱之品耗傷陰液。

2.4 用藥平和 “和化”法以調和入手，用藥更強調平和。老年冠心病患者雖本虛貫穿于整個病程，但對于久病體虛之人，許教授認為切不能大方急補，恐成脾胃之累，亦不宜用藥過于剛烈，攻伐太過，以防傷正，應中病即止。在用藥的過程藥味宜少，藥少力專，并且胸痹病位在心脈，位上焦，用藥“非輕不舉”，因此在藥量上宜輕量取效為要，當選用緩和補瀉為宜。臨證中，尤其對年邁體虛、久病危候的患者，恐其衰退難復，已不能耐受攻逐性烈之品，遂平劑投之，使正氣漸復，氣血陰陽調和，有助陰邪的驅散[12]。

3 結語

老年冠心病往往病情復雜，病程纏綿，臨證中雖入手于“病”，更應著眼于“老”[13]。基于“和化”法論治老年冠心病在于立足整體，兼顧五臟氣血陰陽，強調“治病求和，以化治之”[5]。“和化”法是治療大法，臨證中還需我輩仔細辨證揣摩，方能體會其妙。