溫中降逆、辛開散結法治療結腸癌術后粘連性腸梗阻驗案1例

張 龍，趙遠紅，呂 強

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300385）

粘連性腸梗阻為胃腸道手術術后遠期常見并發癥[1]。對于術后粘連性腸梗阻的患者因再次手術應難度大，極易造成腸瘺甚至再次形成腸梗阻。目前仍以禁食水、胃腸減壓、營養支持、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、抗感染等西醫保守治療為主[2]。純中醫的治療尤其是單純口服中藥湯劑治療應用較少，趙遠紅教授擅長運用溫中降逆、辛開散結法治療結直腸癌術后粘連性腸梗阻，其辨證施治頗有特色，現試舉驗案1例，以饗同道。

1 典型病案

患者男性，33歲，2018年6月5日初診。主訴“結腸癌術后4年余，伴惡心嘔吐1天”。患者2014年11月7日因面色白乏力伴大便色深查電子腸鏡示：橫結腸腫物，可疑癌；病理示：腺體非典型增生，可疑癌。2014年11月11日行腹腔鏡橫結腸癌根治術，術后病理：黏液腺癌及部分印戒細胞癌，侵至黏膜，腸周淋巴結轉移（8/15），腸管部上動脈根部淋巴結轉移（2/2），PT3NMx，Dukes C期，免疫組化：CDX-2（+），CD20（+），EGFR（+），Villin（+），Syn（-），CK7（-）。術后行“多西他賽+伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”化療8周期。3個月后（2015年2月7日）復查PET-CT考慮復發，遂行“貝伐單抗+奧沙利鉑+卡培他濱”6周期。2018年1月10日復查發現腹腔轉移，患者時腹自脹，無惡心嘔吐，大便日1次，質可，查體未見腸型，腸鳴音正常，4次/分，即行腹膜后腫物切除+腹腔腫物切除術，術后病理：（小腸系膜淋巴結）轉移性腺癌（印戒細胞癌及黏液腺癌）6/8，免疫組化：CDX2（+），CD20（+），Ki-67（＞80%+），MLHI（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK-pan（+），CK7（+），結合免疫組化，考慮來自結腸。術后行“西妥昔單抗+伊立替康”化療4周期，2018年5月復查腹部計算機斷層掃描（CT）示：結腸癌術后改變，結腸及小腸腸壁增厚（考慮疾病復發），末次時間2018年6月1日。2018年6月4日因惡心嘔吐查胃腸、闌尾、腹腔彩超示：腸粘連，胃內積氣。刻下（2018年6月5日）：惡心嘔吐，納呆不食，腹部脹滿，大便不暢，可聞胃脘部漉漉有聲，舌淡紅苔白，脈虛弱查體腹部無壓痛，可見腸型及蠕動波，腸鳴音高亢、亢進，10次/分，查立位腹平片示腹部可見充氣結腸及部分小腸腸管影，可見多數階梯狀氣液平面，提示不全性腸梗阻。西醫診斷：結腸癌根治術后粘連性腸梗阻（依據：腹部手術史+癥狀體征+彩超腸粘連+立位腹平片可見多個氣液平面），中醫診斷：腸結病，證屬中焦虛寒，腸腑不通證，治以溫中降逆，辛開散結，方用丁香柿蒂散合四磨湯化裁：生姜12 g，大棗10 枚，紫蘇葉 10 g，丁香 6 g，柿蒂 15 g，木香 10 g，太子參 30 g，陳皮 15 g，百合 30 g，烏藥 30 g，炒萊菔子 30 g，蒲公英 30 g，炒雞內金 10 g，肉桂 2 g，炙甘草6 g。水煎服3劑，少量頻服。基于患者本身意愿，未行胃腸減壓及灌腸治療，對癥給予復方氨基酸注射液、丙氨酰胺注射液、鈉鉀美鈣葡萄糖注射液等靜脈營養支持治療3日，輔以流質飲食。

2診（2018年6月8日）：服藥癥狀改善并能少進稀粥，復查立位腹平片示：左上腹部部分小腸腸管積氣擴張，并可見小氣液平面影，與2018年6月5日片相比氣液平減少，積氣減輕，結腸內可見內容物，仍考慮不全性腸梗阻。生化檢測示C-反應蛋白（CRP）升高，囑繼前方5付，服法如前，液體以對癥治療為主，加用參芪注射液以益氣補虛，乳酸左氧氟沙星注射液抗感染治療3日。

3診（2018年6月13日）：惡心嘔吐好轉，大便少許，矢氣復，納差，原方減蒲公英，加牛膝10 g，蜜桑白皮12 g，麥芽10 g，炒苦杏仁6 g。水煎服7劑，仍少量頻服，6日后大便下、量可，每日1次，矢氣頻轉，未訴惡心嘔吐，之后平調守方，隨證監測。

2018年7月25日復查立位腹平片示：腹部未見明顯異常積氣、擴張腸管，未見氣液平面。

2 討論

中醫學無腸梗阻病名，究其病因病機，當屬中醫“腸結”“腹痛”范疇。《素問·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也，所以然者，水谷入口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。”六腑者，瀉而不藏，以降為順，以通為用。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”腸屬六腑，主傳導糟粕，尤以降為順，以通為用，以塞為病，多有“腸道易實”之說。無論外感內傷，凡是影響腸道氣機，致使氣機阻滯，大腸傳導、排泄失司，邪壅腸道，則成腸梗阻[3]。其病機關鍵是氣機壅滯，腑氣不通。根據“腑病以通為補，六腑以通為用”的原則，臨床常以通里攻下為治療總則，以通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為治療大法，投以攻逐通利之品為主。雖然《蒲輔周醫療經驗》中說：“下法，就是攻法……下法也是急性熱病常用之法。傷寒陽明里熱結實，溫病熱結胃腸，都要攻下。”然則，陽明里熱結實和現代腸梗阻并不完全類似，臨證之時不可一見梗阻即大承氣湯下之，當攻補兼施，標本兼顧[4]。

趙遠紅教授認為：1）對于結腸癌術后粘連性腸梗阻患者，病位在腸在腹，病屬虛實夾雜，有其特殊的正邪基礎：一方面大腸癌存在脾腎不足，正氣受損[5]，其正本虛；另一方面手術、化療及靶向藥物的攻伐，泱傷正氣，脾土再損，其正更虛。中州之病，虛則太陰，腹處陰分之地，易受寒邪，如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。”“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積”。腸胃之積病以寒為本，結腸癌術后陽氣更損，致中州陽氣不振，寒氣結聚，腸腑不通，患者舌淡紅苔白，脈虛弱，一派虛象，陽虛寒結為結腸癌術后粘連性腸梗阻的重要因素，當以溫散之品開達腹氣，正如《金匱腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。”2）大腸者傳導之官，寒客腸腑，傳導失令，必致濁氣上逆，《醫學衷中參西錄》“論胃氣不降治法”中道：“蓋陽明胃氣以息息下行為順，為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳化所化飲食達于小腸……達于大腸，出為大便……于斯飲食入胃不能傳送下行，上則為脹滿，下則為便結，此必然之勢也。”因此，氣機郁滯腸腹為本病另一重要因素。3）虛、寒、郁（瘀）結為形成本病病理要素。先后經兩次的開腹手術，多次的化療及化療聯合靶向治療，正氣一損再損，因虛成郁，因寒致瘀，虛實夾雜，下閉則上不降，胃之通降不行，更致氣機交困，飲食不進，其病危矣，若再予禁食水及承氣湯類灌腸，恐犯虛虛實實之戒。正氣不復，邪何去焉？此時用藥以固護脾胃為先，惟脾胃中強可以捍御滯結益腸府通利，故以溫中降逆、辛開散結立法，輔以流質飲食，湯藥少量頻服，當冀在緩圖。切不可大劑攻伐，孟浪從之。

處方以太子參益氣健脾，扶正補虛，合大棗、甘草可斡旋中州，固護脾胃，丁香溫胃散寒，柿蒂降逆止嘔，合為君藥共奏益氣健脾，溫中降逆之功。生姜為嘔家之圣藥，蘇葉、陳皮肅胃通降，三藥共用可增強丁香、柿蒂溫胃降逆之功，烏藥行氣解郁散寒，共為臣藥。慮中州虛衰去沉香、檳榔等氣雄傷中之品，佐以萊菔子通腸腑導滯氣，木香、肉桂辛溫開散結聚，雞內金消食磨積，亦為佐藥。蒲公英苦降清解熱毒并調腸道菌群，百合護陰為使藥。諸藥配合溫而不燥，輕可去實，步步為營。2診時能少進稀粥，繼服前方，考慮消瘦納少，故增加給藥途徑參芪扶正注射液3天，益氣補虛以助正氣恢復。3診時惡心嘔吐好轉，大便少許，矢氣漸復，納差，原方減蒲公英，加肺藥蜜桑白皮12 g，炒苦杏仁6 g以宣肺通腑助通便；牛膝10 g益肝腎，麥芽10 g性平復脾開胃。同時趙教授囑此類患者湯藥應少量頻服溫服為宜，一則避免藥性“峻烈”而損傷正氣，再則防止飲藥過多加重嘔吐而減少藥物有效成分的吸收，還強調辨證辨病有效結合基礎上，守法守方鞏固療效。

3 小結

粘連性腸梗阻是結直腸癌術后常見并發癥，嚴重影響患者的下一步治療及生活質量。研究證明，術后早期以活血化瘀、行氣止痛[6-7]、通里攻下立法[8-9]，采取中藥湯劑口服及灌腸等綜合干預措施，能有效地促進早期腸蠕動的恢復，減少粘連性腸梗阻的發生。除了口服中藥湯劑以外，還能充分利用自身優勢提供了許多非口服途徑，包括中藥灌腸、外敷、針灸、穴位注射等，療效顯著[10]。然臨證之時對于此類患者，應充分慮及其特殊的正邪基礎，審證求機，緩急有度，標本兼顧，有維有守，辨證與辨病相結合，不可一下以弊之，方可獲得滿意療效。