針刺聯合西藥治療復發型重癥大皰性類天皰瘡驗案1例

楊元慶，薛 莉

（天津市中醫藥研究院附屬醫院針灸科，天津 300120）

大皰性類天皰瘡（BP）是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚病，為表皮下大皰，以皮膚損害多見，主要累及腹股溝、腋部、軀干、四肢屈面。開始僅為非特異性皮損，如濕疹樣皮炎等，常持續數周。隨后出現典型的皮損，其特點為在紅斑或外觀正常的皮膚上出現櫻桃至核桃大小水皰、皰壁厚而緊張不易破，皰液清亮，少數為出血性，尼氏征陰性。病理表現可見基底帶有免疫球蛋白和補體沉積，多數患者血清中存在抗表皮基膜帶自身抗體[1]。臨床治療BP仍以糖皮質激素為主，激素可以迅速緩解病情，但減藥或停藥后易導致復發[2]。筆者采用針刺聯合鹵米松軟膏治療肺感染致復發型重癥BP 1例，療效滿意，現報道如下。

1 典型病案

患者女性，83歲，因“四肢不遂2 a，四肢及周身散在紅斑2 d”于2018年10月11日由本院重癥監護室（ICU）轉診入本科。患者既往因腦血管病遺有肢體不遂伴吞咽障礙住院行康復治療，后因誤吸導致重癥肺感染伴2型呼衰轉入ICU病房治療，期間運用注射用頭孢類、碳青霉烯類抗生素、沐舒坦等藥物抗炎、化痰、補充蛋白及營養支持治療，14 d后患者感染癥狀得到明顯控制，生命指征平穩，期間患者出現周身瘙癢明顯，一度診為藥物過敏并予抗組胺治療，瘙癢時有反復。轉診前1 d患者掌心、膝關節周圍開始出現散在皰疹伴瘙癢，不痛無發熱，皰呈類圓形，直徑大小1～2 cm。再次轉入本科行康復治療。患者既往曾于2018年4月本院推拿科住院期間因周身瘙癢，尤以手掌、足底為重，先發紅色顆粒狀小泡并逐漸腫漲，1周后手指、掌間出現散在皰疹，部分融合成片。次日皰疹再次增多，最大如蠶豆，皰壁緊張且不易破損，考慮不除外類天皰瘡。當日肌注得寶松，未再新發皰疹，瘙癢消失，1周后皮膚組織病理提示：表皮下大皰有嗜酸粒細胞及中性粒細胞浸潤。皮膚免疫熒光檢查：基底膜免疫球蛋白 G（IgG）（±）、免疫球蛋白 A（IgA）（-）、血清補體（C3）（+）。見圖 1。

故診斷為“大皰性類天皰瘡”，再次肌注得寶松，后給予大量鹵米松軟膏外用，后逐將曲安西龍片16 mg/d遞減至3 mg/d維持量，皮損未復發。刻下癥見：神清，乏力懶言，胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰，皰液澄清，皰壁緊張，已有部分破潰，少許破潰面已干燥結痂，納少，寐欠安，大便秘結，小便短赤，舌質紅苔黃，脈弦數。查：胸腹、背部及四肢散在成簇狀錢幣大小水皰，軀干部散在大片彌漫性紅斑，皮損約占體表面積一半以上。咽反射減弱，雙肺呼吸音粗，喉中有痰不易咯出。

結合既往病史，考慮患者因重癥感染后復發。中醫診斷：火赤瘡。證屬熱毒熾盛。西醫診斷：1）重癥大皰性類天皰瘡。2）肺部感染。3）陳舊性腦梗死。入院后實驗室檢查：血常規：血紅蛋白（HGB）98 g/L，C 反應蛋白（CRP）<0.8 mg/L，血沉 28 mm/h，總蛋白43.3 g/L，白蛋白34.1 g/L。胸部計算機斷層掃描（CT）提示雙下肺炎癥，建議抗炎治療后復查。治療：原口服曲安西龍片3 mg/d不變，繼給予鹵米松軟膏外用每天2次，腦血管病二級預防、多糖鐵膠囊等藥物對癥治療，3 d后水皰未得到有效控制，新發皰疹增多，故予外用鹵米松改為每天4次，綜合癥狀、舌脈，中醫辨證屬本虛邪盛，熱毒內蘊而致，追加針刺治療，每天1次，以瀉熱逐瘀，益氣固表，針刺取穴：阿是穴（皮損周圍），風池雙、曲池雙、合谷雙、血海雙、太沖雙。選穴常規消毒，采用北京中研太和醫療器械有限公司生產的中研太和牌一次性使用無菌針灸針 0.25 mm×（50～60）mm，進針以得氣為度，皮損周圍阿是穴采用沿皮刺法，余穴采用瀉法，輔以大椎、肺俞雙刺絡拔罐。經治療3 d后病情得到控制，瘙癢明顯改善，無新增皰疹，繼續3 d后鹵米松減量至每天2次，1周后皰結痂紅疹消退，繼續外用鹵米松每天1次，針刺加取足三里雙、氣海、關元，施以補法。全程未增加口服曲安西龍用量。繼住院7 d，皮損明顯改善，無新發皰疹出院。隨訪6月未見復發。

按語：本病屬中醫天皰瘡、火赤瘡，《外科大成》記載：“天皰瘡者初來白色燎漿水皰，小如芡實，大如棋子，延及遍身，疼痛難忍。”本例患者因久病體弱，肌腠熱毒內蘊所致，治宜宣肺瀉熱，益氣固表。證見于表，經絡系統在表皮上的分布此即皮部，皮毛為肺所主，皮部的衛外作用是依賴肺的宣發衛氣來濡養；皮部的宣散又協助了肺的吐故納新。皮部是十二經脈之氣反映于體表的部位，也是絡脈之氣在皮膚散布之所在，與經絡、臟腑聯系密切，衛外的同時能夠反映臟腑經絡的病變，本證亦如此，病在內而象見于外，取皮損阿是穴沿皮刺[3]。沿皮刺刺淺，刺皮不傷肉，直接作用于皮而不入皮，以激發衛氣，調整臟腑虛實，調和氣血，疏通經絡，平衡陰陽；風池為手足少陽、陽維、陽蹻脈之所會，主在表之陽，故瀉之可以疏風解表；曲池為大腸經氣所入之合土穴，由表達里，走而不守，瀉之能祛邪透表，宣散周身之風邪；合谷為大腸經之原穴，其性升而能散，清輕走表；血海為脾經之腧穴，顧名思義，為血之海，有導血歸海之效，能扶脾統血，養血活血，清血分熱，調理血室，“血行風自滅”，與曲池合用調和營衛，清熱活血；太沖為肝經之原穴，真氣之所匯，故瀉之既能平肝降逆，通經行瘀。配合谷以開四關，鎮靜安神。諸穴合用以調節皮部及經脈氣血，以達衛外固表護內之效[4]。

2 討論

BP是一種自身免疫性疾病，以皮膚上發生張力性大皰為其特征。治療首選藥物糖皮質激素，遵循早期應用、足量控制、合理減量、小劑量維持的原則。本案隸屬重癥，且患者高齡前期存在肺感染、低白蛋白血癥等危險因素，治療十分棘手。故筆者采用中西醫結合的方法，在應用糖皮質激素的基礎上，辨證運用針刺皮部理論以衛外護內，收效良好。