糖尿病前期的中西醫藥物治療研究進展*

劉 妍 ，常麗萍 ，高懷林

（1．河北中醫學院，石家莊 050091；2．石家莊以嶺藥業股份有限公司，絡病研究與創新中藥國家重點實驗室，石家莊 050035；3．河北以嶺醫藥研究院，國家中醫藥管理局重點研究室（心腦血管絡病），河北省絡病重點實驗室，石家莊 050035；4．河北以嶺醫院，國家中醫藥管理局中醫絡病學重點學科，石家莊 050091）

糖尿病目前已成為威脅人類生存發展的重大健康問題，2017年全球糖尿病患者高達4．25億，2045年預估將增加到6．29億[1]。中國糖尿病發病情況同樣不容樂觀，最新流行病學表明中國糖尿病患病率高達10．9%，全球排名第一，糖尿病前期患病率也呈逐年高速增長態勢，增長率達35．7%[2]。至今，全球糖尿病前期人群約2．8億，2025年預計增長到3．96億[3]，需引起高度重視。研究顯示，糖尿病前期人群如不采用手段干預，4～7 a內將有15%幾率發展成為糖尿病[4]。因此，采取有效的治療方法開展糖尿病前期防控已刻不容緩。當前控制方法眾多，藥物治療方式在不斷獲得肯定，現將近幾年關于糖尿病前期的中西醫藥物治療研究作一綜述。

1 糖尿病前期中西醫概述

1.1 西醫概述 糖尿病前期（PDM）又名糖調節受損（IGR），是處于正常血糖值與糖尿病高血糖之間的異常狀況，包含空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT），或兩者同時存在，名為糖調節受損（IGR）。中國糖尿病防治指南IFG診斷標準為：空腹靜脈血糖≥6．1 mmol/L 且＜7．0 mmoL/L，口服 75 g葡萄糖耐量試驗2 h靜脈血糖＜7．8 mmol/L；IGT診斷標準為：空腹靜脈血糖＜7．0 mmoL/L，口服75 g葡萄糖耐量試驗 2 h 靜脈血糖≥7．8 mmol/L 且＜11．1 mmol/L；兩者單獨或同時出現均表明患者已進入糖尿病前期發展階段[5-6]。

受多基因遺傳與環境因素影響，胰島β細胞功能障礙，胰島素分泌數量不足；亦或胰島素受體功能缺陷，靶細胞產生胰島素抵抗，分泌胰島素數量足夠、質量減低，胰島素分泌相對不足，均可導致糖調節受損，進入糖尿病前期。近年來，關于糖脂毒性、炎性反應、氧化應激等作用于糖尿病前期機制被愈發關注[7]。長期高糖高脂直接或間接損傷胰島β細胞，導致胰島素作用缺陷[8]；炎癥因子、氧化應激干擾胰島素信號，抑制胰島素基因表達，加速胰島β細胞凋亡[9-10]。

1.2 中醫概述 糖尿病前期屬于中醫“脾癉”范疇[11]。“脾癉”一詞源于《黃帝內經》，最早見于《素問·奇病論篇》：“帝曰：病有口甘者，病名為何……此五氣之溢也，名為脾癉。”森立之《素問考注》云：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內熱熏灼，故名曰脾癉。”《圣濟總錄》云：“脾癉，其證口甘，久而弗治，轉為消渴。”表明脾癉為過食肥甘厚味所致的脾生內熱，運化失司，并累及他臟，致津液停留，向上泛溢，產生口中發甜癥狀的病癥。日久不治可發展為消渴（糖尿病）。”

《靈樞·本臟》云：“脾脆，善病消癉。”脾癉預后如《素問·奇病論》云：“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《靈樞·五變》曰：“其必剛，剛則易怒，怒則氣上逆，胸中蓄積……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”表明先天稟賦不足，脾臟虧虛；后天飲食不節，過食肥甘；情志失調，急躁易怒等為脾癉基本病因。張錫純于《醫學衷中參西錄》論曰：“消渴一證……其證皆起于中焦而極于上下”，強調了中焦脾胃失運是消渴發病重要環節。脾癉為消渴前期，其發病與亦與脾胃失運密切相關。朱丹溪在《脈因證治·口》中有“脾熱則甘”的論述，類似于脾癉。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行。”表明水入于胃，輸布于脾，借助脾氣疏散水谷精微以達到機體代謝平衡。而脾虛失運，脘腹脹滿；脾不散精，內熱自生；濕熱困脾，發為脾癉。

2 糖尿病前期的西醫藥物治療

糖尿病前期是否應用、何時應用藥物治療，至今無權威定論，《中國2型糖尿病預防專家共識》表明糖尿病前期人群生活方式調整半年以上血糖仍未達標，同時對健康需求高，經濟、醫療條件較好，可在醫患雙方有效的溝通后理性選擇藥物治療[12]。

傳統西藥如二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物，在眾多研究證實下越來越獲得認可。大量臨床研究表明，二甲雙胍可延緩糖尿病前期患者向糖尿病轉化進程[13]。預防糖尿病計劃研究（DPP）顯示，二甲雙胍干預糖尿病前期可使其轉化為糖尿病的年風險下降38%[14]。曾肅友[15]應用二甲雙胍和阿卡波糖對比治療糖尿病前期后發現，二甲雙胍治療有效率優于阿卡波糖。預防非胰島素依賴型糖尿病研究（STOP-NIDDM）表明，α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖能將糖尿病前期人群向糖尿病轉化危險性降低25%[16]。此外，阿卡波糖是全國唯一被認可用于IGT的口服降糖藥，國家藥物監督管理局已批準阿卡波糖用于治療IGT餐后高血糖[17]。楊麗紅[18]分析比較二甲雙胍和阿卡波糖對于糖尿病的前期向糖尿病轉化預防效果發現，阿卡波糖可有效控制其發病率，二甲雙胍更有利于控制病情的發展，阿卡波糖對于病情的預防效果更佳。Punthakee等[19]研究應用噻唑烷二酮類藥物羅格列酮治療糖尿病前期患者，3～5 a隨訪表明生活方式調整配合羅格列酮可促使糖尿病發生風險下降近2/3。

不同藥物改善糖尿病前期，作用機制存在差異。二甲雙胍通過抑制肝糖輸出，增加外周組織對葡萄糖的攝取與利用等方式改善糖調節受損[20]；α-葡萄糖苷酶抑制劑通過減緩腸道對葡萄糖的吸收，緩解糖耐量異常[21]；噻唑烷二酮類通過增強胰島素敏感性有效控制血糖，降低其向糖尿病轉化風險[22]。此外，二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑有引起胃腸道不適風險，噻唑烷二酮類藥物有可能產生肝臟毒性，增加心臟負荷，應提起重視并根據自身情況合理選擇。

臨床新藥如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑等，臨床證據較少，還需不斷探索。杜雅琴等[23]應用DPP-4抑制劑西格列汀治療糖尿病前期患者，可有效改善胰島細胞功能。國外研究證實，GLP-1受體激動劑可調節體質量及糖脂代謝，可降低心血管發病風險，在糖尿病前期肥胖患者中，應用前景廣闊[24]。

3 糖尿病前期的中醫藥防治

在中醫臨床上，糖尿病前期患者一般不產生明顯的“三多一少”癥狀，如出現疲乏、肥胖、口干等非典型癥狀應引起重視。此時病情初發，病情輕淺，中醫辨證論治調養體質，調節陰陽平衡，可防止糖尿病的發生。

3.1 從中醫臟腑理論辨證論治

3.1.1 從脾論治 張錫純《醫學衷中參西錄》記載：“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，表明中焦脾胃為消渴發病病位。脾癉為消渴病前期，亦與脾胃有關。脾為后天之本，氣血生化之源。脾為胃行其津液，脾失健運，完谷不化；氣機升降失常，濕熱內生；遂血糖升高，發為脾癉[25]。脾癉脾虛不運證，證見食欲不振、脘腹脹滿、身體困倦、大便稀溏、舌淡苔白、脈虛無力等。應健脾補虛，健脾丸加減治之[26]。脾癉濕熱蘊脾證，證見體虛乏力、食欲不佳、腹部脹滿、皮膚發黃、舌苔黃膩等，應清熱化濕，藿樸夏苓湯加減治之[27]。脾癉脾虛濕盛證，證見痰多含沫，形體肥胖，少氣懶言，舌淡苔白、脈緩弱。應健脾利濕，魏文鶴等[28]應用脾癉寧方治療脾虛濕熱型糖尿病前期56例，療效顯著。

3.1.2 從肝論治 《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷。”肝主疏泄，與情志密切相關，情志不遂，肝氣郁結，氣機升降失調，津液運行紊亂，精微物質郁于血中，血糖升高，遂生脾癉。脾癉肝郁氣滯證，患者多心煩急躁、善太息、苔薄白、脈眩。應以疏肝理氣治之[29]。黃程程等[30]應用加味逍遙散治療糖尿病前期取得較好臨床療效。倪炎炎等[31]充分運用姜春華老師的“截斷扭轉四法”，應用柴胡疏肝散、柴胡枳桔湯等治療脾癉肝郁氣滯癥，療效顯著。王立軍等[32]認為，脾癉陰虛肝旺證，證見急躁易怒、口燥咽干、舌紅少苔，脈細數等，應養陰柔肝，養陰柔肝湯治之。

3.1.3 從腎論治 《景岳全書·三消干渴》云：“若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。”腎主藏精，為先天之本，育元陰元陽，若腎精先天不足，五臟俱虛，易致脾癉。李小可等[33]應用腎氣丸類代表方干預糖尿病前期，患者血糖恢復平衡。

3.2 從中醫氣血津液理論辨證論治 《醫貫·消渴論》云：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水。”痰瘀日久化熱，上蒸于口，發為脾癉。徐艷芬[34]認為脾癉痰阻氣滯證，證見腹部肥胖，脘腹脹滿，舌質淡紅，苔膩脈弦滑。應理氣化痰，越鞠丸加減治之。脾虛痰瘀互結證，證見倦怠乏力、脘腹痞滿，心悸不寧，舌淡或有瘀斑、苔膩，脈弦細。化痰祛瘀治之[35]。金小洣等[36]應用丹七湯治療脾癉痰瘀互結證34例，療效顯著。葉明華[37]應用小陷胸湯治療痰瘀互結證60例，療效顯著。

3.3 從陰陽虛損角度辨證論治 《臨證指南醫案》指出：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”表明陰陽失衡與脾癉密切相關。閆錚等[38]認為脾癉陰虛生內熱，證見口渴多飲，大便干結，舌紅少苔，脈細數，應滋陰清熱治之。王德偉[39]應用地黃養陰湯治療糖尿病前期，臨床療效顯著。

中醫對脾癉依據臟腑理論、氣血津液理論、八綱理論進行辨證論治。臟腑理論從脾、肝、腎深入，指出脾癉脾虛不運、濕熱蘊脾，應健脾補虛、清熱化濕治之。脾癉肝郁氣滯、陰虛肝旺，應疏肝理氣、養陰柔肝治之。脾癉腎精虧虛，應滋腎填精治之。氣血津液理論以痰、瘀為切入點，指出脾癉痰阻氣滯、痰瘀互結，應理氣、化痰、祛瘀治之。八綱理論以陰陽立論，指出脾癉陰虛或氣陰兩虛，應益氣養陰治之。立足于中醫脾癉理論，結合臨床癥狀特性開展多方辨證施治，為臨床防治脾癉提供了綜合有效的理論與方法指導。

4 結語

糖尿病前期（脾癉）是2型糖尿病發生的必然途徑，如不采取有效措施，即發展成為糖尿病，嚴重危害人類健康。中醫學認為，先天稟賦不足，后天飲食不節、情志失調導致脾虛失運、內熱自生為其基本病因病機。中西醫藥物治療可有效延緩其發展進程，值得提起高度關注。

中醫以脾癉理論為指導，立足病位、病勢、病理產物，深入分析患者臨床癥狀，并依據臟腑理論、氣血津液理論、八綱理論等進行多方位辨證。立足脾、肝、腎等病變部位，區分痰、瘀阻滯等病理過程，辨別氣、陰虛損等病情發展態勢，進而確定健脾、疏肝、滋腎、化痰、祛瘀、補氣、滋陰等治法治則，充分發揮中藥組方優勢，對患者開展個體化治療，臨床療效可觀，可進一步深入研究并不斷推廣。但仍存在辨證分型困難、藥材質量參差不齊等問題，需引起重視并相應改進。