從“取類比象”探究葉天士絡病用藥特點

任鳳蛟，張玉娜

（天津中醫藥大學，天津 300193）

絡病的概念肇始于《黃帝內經》，而后《傷寒雜病論》奠定了絡病證治基礎，其旋覆花湯和大黃蟄蟲丸為治絡名方。直至清代，葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”說，使絡病的理論和治療得到極大的重視和發展。葉天士言：“遍閱醫藥，未嘗說及絡病。”“醫不知絡脈治法，所謂愈久愈窮矣。”在其《臨證指南醫案》中提及“絡”多達600余次，對絡病的用藥也頗為考究，可見葉天士對絡病的重視程度。“取類比象”是古人認識事物并用來解釋人體生理、病理變化規律的重要方法。絡脈具有支橫別出、逐級細分、絡體細窄、網狀分布的生理特點和易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點。根據絡脈的特性，臨床上可參考“取類比象”的思維模式選擇合適的藥物進行絡病的治療。筆者旨在從“取類比象”角度將葉天士絡病用藥分為植物藥（枝、根、葉）和動物藥（蟲類、血肉有情之品），分別探析葉氏治療絡病的用藥特點。

1 葉類藥

葉類藥物的葉脈與絡脈支橫別出的形態特點相似，且某些葉類藥本身有清絡之功，故通絡多用之。如桑葉、荷葉、杷葉、蔥管等。葉天士稱“桑葉，以清泄上焦竅絡之熱”且“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱”，用于治療肝風內動乘陽明絡脈所致的指節麻木、頭暈頭痛等癥。桑葉入肺經，吳鞠通發揮葉天士之理，認為“桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡，而宣肺氣”，用桑葉以清解肺絡中之熱邪。葉天士常用桑葉與沙參、玉竹等配伍以治療風溫熱咳等癥。青蔥管為葉天士治療絡病的又一特色用藥。在《臨證指南醫案》中有15處提到蔥管，且都與絡病相關。蔥管其辛溫而散，絡中無處不到[1]。葉天士取蔥管通下之力，使絡脈暢通，用于久痛入絡、久病入絡、久瘀入絡、絡虛證等。蔥管與旋覆花配伍，取其通達之力，通營絡之氣郁血瘀；與肉桂等溫里藥通用，可溫通營絡，通散瘕聚。葉天士將蔥管用于治療久病入血絡之脅肋脘痛、肝疝腫脹、周身疼痛等癥。

2 枝類藥

枝類具有舒展條達的生長特性，其形態與支節橫出的絡脈相似，清代吳鞠通就有“凡枝皆走絡”的觀點。如桂枝味辛甘性溫，辛能行散、行氣，散在表之風寒濕邪，故能宣通痹痛；性溫能散寒、助陽，其色赤入心，其紋理縱橫而通脈絡，故有溫通血脈，化瘀消癥之效。《臨證指南醫案》中運用桂枝的412條醫案中，共24大類主要癥狀，其中出現頻數最高的癥狀為疼痛，達186次，“痛則不通”，葉氏用桂枝取溫通脈絡之意[2]。曹穎甫曰：“蓋孫絡布滿腠理，寒郁于肌，孫絡為之不通，非得陽氣以通之，營分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之開發脾陽其本能也……皆宜桂枝。”[3]葉氏常用桂枝治療中風、胸痹心痛、產后郁冒等癥，還常用以治療勞傷陽衛所致形寒咳嗽，如桂枝湯加杏仁。其他如桑枝，其意與桂枝相似。但桑枝味微苦性平，更善于治療風濕熱痹導致的肢體麻木疼痛。且桑枝善走上肢，尤以肩背酸痛、經絡不利為用。

3 根類藥

植物的根具有向下鉆透蔓延的生長特性，其形態特征又與支橫別出、網狀分布的絡脈系統相似，故許多根類藥常用于絡病的治療。清代溫病大家吳鞠通就有“凡枝皆走絡，須勝于枝”的論述。

3.1 根類藥之具辛味者 辛味者，性善走竄行散，達于表則祛風除濕，解肌散寒；走于里則行氣導滯，散寒止痛；行于上則宣肺氣，通鼻竅；降于下逐水飲，通便結[4]。葉天士在《臨證指南醫案》中就提出“絡以辛為泄”“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”的觀點，其富有特色的“辛味通絡法”皆以辛味為主。如細辛味辛性溫，辛香走竄，能散寒通竅。《本草正義》言：“細辛，芳香最烈，故善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利頭目，旁達百骸，無微不至，內之宣脈絡而疏通百節，外之行孔竅而直達皮膚。”故多用于絡病的治療。再如大辛大熱之附子，其性走而不守，通行十二經，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”。《臨證指南醫案》中使用附子共154則醫案[5]，案中出現的脈象均提示不同程度的陽氣不足，脈絡虛滯，故使用附子以辛溫通絡。其他藥如白芷味性溫燥，解表散寒，芳香通竅；烏藥辛溫香竄，《藥品化義》載其“外解表而理肌，內寬中而順氣”；桔梗性善上行，長于開宣肺氣，化痰利氣開音；木香味辛苦性溫，擅通行脾胃之滯氣等。

3.2 根類藥之具甘味者 甘味者，能滋生氣血陰陽，補益正氣，切合絡虛而滯的病機而適于絡病的治療。如當歸味甘辛性溫質潤，為補血要藥。在《臨證指南醫案》中，當歸的應用次數多達349次，其中強調用當歸須（歸尾、當歸梢）的達70余次[6]。《湯液本草》謂“尾能行血”，李杲謂“梢破血而下流”，兩者均強調了當歸須的行血之力強于其他部分，因此更適用于絡病的治療。唐文文等的實驗研究表明當歸尾中浸出物、阿魏酸和揮發油的含量均高于其他入藥部位[7]，為以上提供了重要的實驗依據。另外，在治療胃陰腎陰虧虛時，葉天士往往用人參須代替人參，使用北沙參強調“有根有須者”，以增強藥物入絡的功效。其他根類藥如黃芪味甘性微溫，擅長補益肺脾之氣，益衛固表；熟地黃味甘性溫，補血養陰，益精填髓；何首烏味甘苦澀性溫質潤，養肝血益腎精等。

《臨證指南醫案》中的根類藥中，除了上述常用藥物外，還包括糯稻根須、青蒿根、韭根、菖蒲根、防風根、建蘭根、茜草根、白茄根、商陸根等，體現了葉氏對根類藥物運用有獨到的心得。

4 蟲類藥

《臨證指南醫案》中用蟲類藥的次數不多（共23案，分見于積聚、便閉、瘧、痹、腰腿足痛、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門），但選用精當，各隨其特性而用之。葉天士言：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”飛者升，如蜂房、白僵蠶、蟬蛻等性升善飛而上行，多用治病位在身半以上、肌表或陽分疾病為宜，如治療氣血瘀閉之頭痛。走者降，如地龍、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走，能攻堅破積，用治病位在身半以下或陰分疾病為宜[8]，常用以治療風濕痹痛。

葉天士在具體施治時：用于積聚、瘧母、疝、積血癥瘕者，加蜣螂、全蝎以活血破血，軟堅散結。用于痹證、腰腿足痛、頭痛等諸痛癥者，加全蝎、蜣螂、地龍、蜂房以搜風剔絡，活血止痛。用于幼科痘疹，常加白僵蠶、蟬蛻、桑蟲漿以疏風清熱，并稱白僵蠶“乃疏表風藥”。

5 血肉有情之品

血肉有情之品指有血、有肉、有骨、有髓、有類似于人體臟腑組織結構的動物藥（食）物[9]。中醫傳統的“取類比象”思維模式就有“以骨補骨”“以形隨形”“以髓補髓”的動物藥用藥規律[10]。葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應。桂、附剛愎，氣質雄烈，精血主臟……余以柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血。但王道無近功，多用自有益。”故葉氏治療絡病時常選用血肉有情之品。

5.1 久病入絡者 絡病多遷延日久，久病入絡，精氣虛耗，血肉有情之品通靈含秀，可填其血液，補其精氣，是葉天士絡虛通補的治療常用藥，如：鹿茸、鹿角膠、海狗腎、羊腎、紫河車、豬羊脊髓、牛脛骨髓等。葉天士偏愛鹿角尤甚，稱“鹿性陽，通督脈”。鹿角形似樹枝，如絡脈支橫別出，且鹿角血肉有情，故為通補絡脈之佳品。葉天士云：“鹿茸壯督脈之陽。鹿霜通督脈之氣。鹿膠補腎脈之血。”《臨證指南醫案》選用鹿茸多達50余次，分見于虛勞、淋濁、濕證、瘧、痢、風濕歷節、痹癥、產傷等病癥。《本草逢原》言：“鹿茸功用，專主傷中勞絕，腰痛羸瘦，取補火助陽，生精益髓，強筋健骨，固精攝便。”鹿茸溫陽煦絡，益精填髓，現代常用于腎陽不足，精血虧虛所致陽痿早泄，肢冷神疲等癥。又如紫河車為多精多血之品，葉氏稱“河車血肉溫養”。《本經逢原》言：“紫河車稟受精血結孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補營血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虛勞之疾，是補之以味也。”紫河車現代臨床用于治療支氣管哮喘、慢性腎衰竭、滑胎等病癥。

5.2 久瘀入絡者 血瘀日久，久瘀入絡，氣血津液不通，絡脈失養以至絡病。血肉有情之品中不乏散結祛瘀之類，如羚羊角、鱉甲、穿山甲等。鱉甲能散結通絡，養陰清熱，滋陰潛陽；穿山甲亦能散結通絡，葉氏謂之“鉆筋流利，后致經絡氣血劫撤”，為“攻經隧風藥”。《醫學衷中參西錄》言：“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。”

其他如虎骨可以“熄肝風，壯筋骨”，用于中風、風濕歷節、痹證等病癥；阿膠補血止血，榮養絡脈；龍骨、牡蠣能收斂上溢之熱，使之下行，而上溢之血亦隨之下行歸經。此類藥皆對絡脈有疏通保護作用。

絡病理論越來越受到當代醫家的重視，藥物選擇多是在辨證論治理論指導下，從藥物的四氣五味入手。傳統的“取類比象”思維模式豐富了中醫理論和中藥藥性理論內容，因此在辨證論治的基礎上配合“取類比象”的思維方法，有助于重新認識某些藥物的功效及臨床應用。本文從“取類比象”角度分析葉氏絡病用藥規律，總結出葉氏治療絡病常用葉類藥、枝類藥、根類藥、蟲類藥和血肉有情之品五大類。葉類藥脈絡支橫別出，上可清竅絡之熱，下可通絡脈之氣；枝類藥舒展條達，通行走絡，通痹止痛；根類藥鉆透蔓延，更易助氣血達于細小絡脈；蟲類藥可入絡搜邪；血肉有情之品可通可補，使絡脈榮潤通達。葉天士絡病學說內涵豐富，本文從“取類比象”角度探析，旨在提供研究絡病用藥的新思路，進一步拓展治療絡病的用藥范圍。