一例回腸雙腔造口術后切口裂開患者的護理

樊麗麗

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

手術切口裂開是外科腹部手術后較常見的并發癥之一，通過傳統換藥方法能夠達到二期愈合，但往往時間較長，如何使患者傷口盡快愈合，以減輕患者的心理壓力和經濟負擔是造口治療師要關注的問題。濕性愈合理論在國外傷口護理中已廣泛應用，近年來這一理論已被國內醫護人員所接受。作者于2016年10月，利用濕性愈合理論護理1 例回腸雙腔造口術后切口裂開的患者，現介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，72 歲，主因“口服鋇餐后出現腹痛、腹脹、 肛門停止排氣7 天” 以腸梗阻于2016年9月5日入院。入院輔助檢查：白細胞10.3×109/L，白蛋白23.6 g/L，總蛋白47.6 g/L，腹部平片示腸梗阻。經保守治療無效，于入院1 周后急診行腸粘連松解、腸切除造口術，術后恢復順利，病情穩定后出院。術后2周因小腸吻合口狹窄再次入院，術后第19 天出現“切口裂開”，到傷口護理中心就診。患者既往病史：雙側腹股溝疝修補術10 余年，陳舊性肺結核，慢性阻塞性肺氣腫，雙下肢活動障礙10 余年長期臥床。

2 護理評估

2.1 局部評估

2.1.1 腹部切口評估 中腹部可見20 cm 縱行手術切口，7 針減張縫線未拆除，切口中下1/3 處裂開，范圍5 cm×4 cm，深度3 cm；傷口床75%黃色組織，25%紅色肉芽組織；滲液：24 小時約40 mL、黃色、膿性液；邊緣不規則、發白、有浸漬、無潛行；傷口周圍組織水腫、發硬、色素沉著、3 點至4 點處有壞死組織；間歇性疼痛，WHO 疼痛分級Ⅱ級。

2.1.2 造口評估 臍與右髂前上棘連線內1/3 處，可見5 cm×4 cm 雙腔造口，高度1 cm，黏膜色澤紅潤，排出物為綠色稀水樣糞水每日2 000 mL，泡沫較多。造口周圍皮膚DET 評分2 分。

2.2 全身評估 患者高齡，有陳舊性肺結核，慢性阻塞性肺氣腫病史；進食流質飲食，食欲差，體重指數（BMI）19 kg/m2，血紅蛋白107 g/L，白蛋白23.6 g/L，總蛋白47.6 g/L；經常咳嗽、咳痰，影響睡眠；雙下肢活動障礙，長期臥床；情緒不穩定易怒、對抗疾病信心不足。

3 護理難點

3.1 回腸雙腔造口合并切口裂開 本例患者回腸雙腔造口與裂開的切口距離近，兩者之間皮膚水腫、脆弱、表面高低不平；同時造口持續排出大量稀薄、強腐蝕性糞水，每日＞2 000 mL，給造口袋的選擇與使用帶來了極大的難度。另一方面，接診前患者造口袋選擇不當導致糞水滲漏污染傷口，增加了傷口換藥的困難。

3.2 患者營養狀況極差，嚴重影響傷口愈合 該患者食欲差、 消瘦、 血紅蛋白、 白蛋白、 總蛋白均低，NRS2002 評分6 分，存在營養風險。營養不良會導致機體抗病能力的下降、感染容易發生，而感染仍然是傷口愈合的主要阻礙因素[1]。

4 護理措施

4.1 切口裂開處理 傳統的傷口敷料不抗菌或不能長時間抗菌、不防水、不能有效隔離污染、不易管理滲液，加之該患者傷口旁存在回腸雙腔造口，傳統換藥方法使傷口愈合困難。而濕性愈合敷料密閉性和防水性優于傳統敷料，能夠將傷口和造口各自管理起來使其不相互污染、相互影響。

本例患者裂開的切口仍存在感染問題，對此傷口處理原則是清創、抗感染、管理滲液。

清洗：生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除污染物保持清潔。

清創：采用聯合清創方法即機械清創、保守銳器清創和水凝膠填充傷口周圍皮膚壞死處的自溶清創方法聯合清除壞死組織。

皮膚保護：應用皮膚保護粉均勻涂抹和3M 公司皮膚保護膜噴灑于周圍皮膚，防止糞水滲漏及傷口滲液浸漬、損傷周圍皮膚。另外，患者傷口鄰近雙腔造口為了便于粘貼造口袋，傷口周邊以多愛膚水膠體敷料保護。

抗感染：愛康膚銀填塞傷口裂開處。愛康膚銀為含銀離子敷料，緩慢釋放銀離子有效時間長達7 天。銀離子能夠干擾細菌細胞壁的合成、損傷細胞膜、抑制蛋白質合成、干擾核酸的合成，同時不損傷正常細胞，是濕性愈合理念下應用最為廣泛的抗菌敷料。

固定：患者現階段需要密切觀察傷口情況，故每日更換敷料，外層使用傳統紗布敷料包扎固定。由于患者長期咳嗽會導致傷口張力增加影響愈合，指導患者傷口敷料外應用彈力腹帶加壓保護傷口。

6 天后，傷口床可見25%黃色組織75%紅色肉芽組織，滲出大量、淡血性液；醫生拆除減張縫線，繼續原來換藥方法。

第13 天換藥時，傷口床可見100%紅色肉芽組織，滲出中量、 淡血性液醫生給予部分傷口二次縫合，繼續原來換藥方法，頻率變為隔日1 次。

4.2 回腸雙腔造口處理 回腸造口術是預防性糞便轉流的常用術式。然而回腸造口排泄物中含有消化酶，可腐蝕腸外組織，如何有效地控制和收集流出的腸液，使切口和周圍皮膚不受污染和刺激，是臨床上處理的關鍵。本例患者因造口排泄物過多經常滲漏污染切口而造成切口的裂開，所以有效的收集糞水，避免糞水外漏刺激皮膚是最根本的解決辦法。

清洗：用溫水紗布輕輕擦洗造口及周圍皮膚，去除肉眼可見的糞便，再用無菌干紗布擦干。

皮膚保護：由于患者回腸雙腔造口高度不夠，糞水易滲漏損傷皮膚及切口，因此在皮膚上涂抹造口護膚粉和噴灑皮膚保護膜，尤其是皮膚凹陷及凹面區需用防漏膏填平，便于貼袋、保護皮膚和預防側漏。

貼袋：選擇1 件式透明造口袋，按造口形狀修剪底盤的開孔，揭去背襯，用紗布堵住造口防止糞水流出再次污染清洗后的皮膚，防漏膏圍繞造口一周或將防漏膏粘貼于修剪后底盤內口周圍，快速由下而上貼袋，從開孔處由內向外再次按壓片刻，防孔隙發生滲漏。

4.3 紅光和紅外線輔助治療 由于患者疼痛明顯，紅光和紅外線均能有效提升傷口溫度、減輕疼痛、促進組織增生和傷口縮小，有利于傷口愈合和縮短愈合時間[2]。患者經紅光紅外線輔助治療，傷口疼痛評估由首次接診時的Ⅱ級到第三次換藥時降到0 級。

4.4 健康指導與心理支持 患者文化層次不高，對于傷口、造口認知不足，存在厭棄排斥心理，為了使患者接受造口并配合治療，每次接診時通過圖片、視頻等方式對其進行健康指導；同時將護理傷口、造口的方法向陪同患者的親屬講解，介紹相關措施的目的、效果、處理過程中可能會出現的不適、患者需要配合的事項等，再由親屬在陪伴時間慢慢向患者傳達，消除其焦慮恐懼心理，取得信任和配合。

由于患者食欲差，進食不足以滿足身體需要，指導患者根據平時飲食習慣均衡攝入營養，同時與營養師協作根據患者情況制定個體化營養配餐。患者造口排出量過多，告知患者在醫生的指導下口服抑制腸蠕動的藥物，增加食物在小腸停留時間，減少排出量，有利于水份吸收，使排出物成糊狀以減少滲漏。患者排出糞水顏色為綠色、泡沫多，指導患者補充腸道益生菌調節腸道消化功能，促進營養物質吸收。

5 結果

患者情緒穩定，積極配合治療；術后第24 天醫生拆除減張縫線，術后第32 天醫生給予切口裂開處部分縫合，于再入院后30 天出院，出院隨訪患者于再入院后35 天即手術后第49 天傷口完全愈合。

6 小結

通過對本例回腸雙腔造口術后切口裂開患者的護理，印證了濕性愈合理論的優勢。臨床工作中合理應用濕性愈合敷料，有效管理傷口和造口，使其不相互污染、相互影響；在處理傷口局部的同時更要關注患者的全身情況，找到影響傷口愈合的關鍵因素，積極予以解決促進傷口愈合。

大多數住院患者經過一段時間治療后需要出院，但出院后如何延續護理是患者及其家屬困惑的問題[3]。本例患者即為出院后護理不當而發生切口裂開，不但增加了患者痛苦，也加重了醫療負擔，因此做到從醫院到社區的無縫隙護理是未來發展趨勢，也是造口治療師的發展方向之一。