美國健康不平等現象及相應對策

劉 棟，宿德軍，曲 明,

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美國健康不平等現象及相應對策

劉 棟1，宿德軍2，曲 明1,2

1.美國內布拉斯加州公共衛生處；2.美國內布拉斯加州大學醫學中心公共衛生學院

1 引言

什么是健康不平等？

在美國衛生與社會服務部（Department of Health and Human Service）所頒布的《健康人民2020》中，健康不平等被定義為“與社會、經濟和環境劣勢緊密相連的一種特殊形式的健康差異。健康不平等會對人群產生不利的影響，包括基于種族或族裔、宗教、社會經濟地位、性別、年齡、精神健康、認知、感知或身體殘疾、性取向或性別認同、地理位置或歷史上與歧視或排斥有關的其他特征而系統性地經歷了更大的健康障礙。”[1]這個定義本身表明了健康不平等主要的決定性因素是不同人群在社會和經濟地位上的差異，而并非源于不同人群中基因或生物學上的差異。美國作為世界上最發達的國家，在醫療健康領域一直處于世界領先地位。同時，美國也是全球醫療投入最大的國家之一，但是在美國醫療不平等的問題依舊很嚴重。美國政府及每一位醫療從業人員都投入了大量的時間、精力和資源試圖改善各個群體間的健康差異和不平等，雖然取得了階段性的成果，但新的問題和挑戰一直在不斷地涌現。對此人們也一直在努力希望能給予所有國民同等的健康醫療服務和權利。

2 導致美國醫療不平等的原因

結合《健康人民2020》所給出的對于健康不平等的定義和PubMed數據庫中有關于美國健康不平等的文獻和研究，筆者認為社會經濟地位與收入、種族、性取向、地理位置、教育、殘疾失能、年齡和其他方面的差異是造成美國健康不平等的主要影響因素。

2.1 社會地位與收入差異

Barr[2]指出，與大部分發達國家不同，美國并沒有向所有的國民提供免費醫療。在美國，醫療服務更像是一件商品，只有有能力支付費用的人才能享有。自從1960年起，美國聯邦政府就向老人和貧困的弱勢人群提供醫療保障。據統計，2012年有4,800萬的美國中低收入者沒有或只有極少數的醫療保險[3]。2014年，修改后的患者保護和評價醫療法案（PPACA 或稱“奧巴馬醫改”）預期能使3,000萬~3,300萬沒有保險的美國人獲得醫療保險，可美國依然要面對仍有2600萬~2700萬人得不到醫療保險的現實情況[2]。也有觀點認為，社會經濟狀況并不是直接導致健康不平等的原因，而是通過改變人群的生活條件從而影響健康。Smith[4]通過數據分析發現，疾病可能會加劇社會經濟狀況的差異。當患有某種疾病時，每人每年財富會減少17,000美金，收入會減少2,600美金。根據2015年發布的《內布拉斯加州健康差異報告》，白人和亞裔家庭收入中位數為53,996美元和53,135美元，而西班牙裔為38,645美元，非洲裔家庭為27,817美元，印第安家庭為27,329美元[5]。

2.2 種族或族裔差異

根據U.S. Census Bureau 2008年的統計，大約1/3的美國人（約1億人）認為他們屬于少數族裔或少數民族[6]。Sondik等[7]研究發現，美國亞裔、夏威夷本土或其他太平洋群島人民和非西班牙裔白人之間，相對于其他人種有著更小的健康差異。而印第安人或阿拉斯加原住民的健康不平等問題相對于其他人種，無論在數量上還是程度上都更嚴重。在評價健康平等的指標方面，亞裔和夏威夷及太平洋群島居民有接近50%的指標位于第一或并列第一，而印第安人或阿拉斯加原住民獲得最高評分的指標比例僅有7%。美國衛生與社會服務部少數族裔健康辦公室數據顯示，非洲裔婦女中，嬰兒夭折的情況比非西班牙裔白人女性高兩倍[8]。Shiono等[9]發現：盡管只有17%的嬰兒出生在黑人家庭，但是這些新生兒占所有低出生體重新生兒數量的33%（占所有極低出生體重新生兒數量的38%）。

2.3 性取向差異

Mosher等[10]分析發現，約有4%年齡在18~44歲的美國人自稱為女同性戀、男同性戀、雙性戀或變性者（LGBT）。Grant等[11]指出：LGBT人群遭遇健康差異的主要原因來自于社會對于特殊少數人群的歧視和自身身份認同的迷茫。多個學者認為，對于LGBT人群的研究數量還遠遠不足，以至于社會無法為他們提供充分、正確的信息，也無法及時滿足他們的健康醫療需求[12-14]。Blosnich等[15]發現與異性戀女性相比，女同性戀者每年接受身體檢查的比例要低30%，而女性雙性戀者由于成本因素而不愿意尋求醫療幫助的比例則要高出2.5倍。

2.4 教育差異

多項研究[16-18]發現，高學歷人群的失業率和死亡率更低，并且他們的身體狀況、工作條件、健康相關福利和薪酬都更優越。接受了16年或更長時間教育的白人女性和非洲裔美國女性在嬰兒夭折率方面的差距，比只接受了12年或以下時間教育的同樣人群之間的差異要更大。根據2015年發布的《內布拉斯加州健康差異報告》，亞裔擁有最高的大學入學比例（44%），而印第安人和西班牙裔分別僅有15.2%和15.5%。25歲以上沒有高中畢業的男性（10.4%）比例高于同年齡段女性（8.8%）[5]。

2.5 殘疾失能

根據U.S. Census Bureau 2008年的統計，沒有住在療養院或其他住宿護理設施里的殘疾人約占美國人口的12%（約3,600萬人）[6]。根據2015年發布的《內布拉斯加州健康差異報告》，印第安人和非洲裔殘疾失能人口是白人失能人口的2.3倍，分別達到14.9%和13.3%。相比較而言，亞裔殘疾失能人口比例僅有5.4%[5]。

2.6 地理位置差異

Fernandez等[19]研究發現，社區服務質量，包括學校、公共交通、醫療設施和工作機會會影響到居民的生活質量。2008年的統計數據顯示，美國約有1/3的人口（7050萬人）住在農村地區。

2.7 年齡差異

隨著人口老齡化，老年人中的健康不平等問題日益嚴重，并成為一個重要的公共衛生問題。Chandola等[20]研究發現，在老年早期，自我報告的社會不平等數量在增加；與較高職業等級的老年人相比，較低職業等級的老年人的身體健康狀況惡化得更快。根據2015年發布的《內布拉斯加州健康差異報告》，67%的黑人在75歲之前死亡，而35%的白人在75歲之前死亡。值得關注的是，有3.5%的亞裔在1歲之前死亡[5]。

2.8 其他因素

多項研究[21-24]表明，兒童的早期經歷影響著他們的認知、行為和身體的發育并且和健康相關；發育差異與兒童家庭環境中與社會經濟相關的差異有關，包括父母的刺激差異。Power等[25]的一項隊列研究結果顯示，出生時父母的階級、社會情緒的調整、教育水平和心理社會的工作壓力會導致成年后的健康不平等。

多種因素與社會經濟狀況差異的共同作用導致了健康不平等的產生。Sondik等[7]指出：女性、大學及以上學歷、中高收入、位于城市或大都市區域以及沒有殘疾的人群在應對健康不平等方面的表現相對更好。Adler等[26]研究發現，社會資源分布的不均衡是造成健康不平等的根本原因。

3 醫療不平等所造成的影響

由于健康不平等所造成的巨額資源浪費是LaVeist等[27]在2003—2006這4年間發現的。健康不平等所導致的少數人群的直接醫療支出高達2,294億美元，而健康不平等對少數人群的間接支出更是高達10,000億美元以上；對于非洲裔美國人、亞裔和西班牙裔人群，直接醫療支出中的30.6%都是由于健康不平等造成的。醫療不平等除了會造成巨大的社會經濟負擔，同時對弱勢人群的健康也會造成損害。Grube等[28]發現由于健康不平等的存在，較差的健康服務獲取和不理想的服務質量使得弱勢患者的預后不及其他患者。

《內布拉斯加健康差異報告》顯示，非洲裔和印第安原住民在貧窮、失業、缺少高中教育和女性缺少丈夫方面與白人存在著較大差異；西班牙裔缺少高中教育的比例是所有少數族裔中最大的；新生兒低體重是整個內布拉斯加州所面臨的問題；所有人群都未達到《健康人民2010》的目標，其中，非洲裔新生兒的低體重比例達到了13.3%；2008—2012年，接近1/3的西班牙裔和非洲裔人群低于聯邦貧困線100%[5]。

4 為了緩解醫療不平等美國所采取的措施及成果

4.1 “健康人民”戰略

美國衛生與社會服務部每隔10年定期頒布一套以科學為基礎的未來十年美國國家健康戰略目標，旨在改善所有美國人的健康狀況。先后于1980年、1990年和2000年頒布《健康人民1990》《健康人民2000》和《健康人民2010》。目前正在使用的是2010年12月2日頒布的《健康人民2020》[29]。

《健康人民2010》把消除健康不平等、提高生活質量和增加健康的壽命列為首要目標。《健康人民2010最終報告》指出，旨在幫助消除由于種族、性別、教育、收入、地理位置，殘疾或性取向差異所導致的健康不平等的工作進展不理想。過去10年中，受到健康不平等影響的個體數增加了13%，同時大約有80%的目標人群的情況并沒有得到改變。但是，人們開發了更多的信息模型和方法用于衡量差異。在最新的《健康人民2020》中消除健康不平等是首要目標之一。其中，追蹤與人口統計學因素相關的疾病、死亡、慢性病、行為和其他類型結果的發生率將成為評價健康不平等狀況的重要指標[30]。

4.2 美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）所采取的措施

2011年，美國CDC發布了第一期《健康差異和不平等報告》。這個報告分析和報道了健康差異和不平等方面的最新趨勢和正在發生的變化，這兩者都是鼓勵行動和促進問責制的重要指標。此報告論述了國家級衛生保健服務、環境危害因素暴露、死亡率、發病率、行為危險因素、殘疾狀況和社會決定因素導致的健康問題方面的差異[31]。

此外CDC還對其他有效的干預措施發布了多份報告，包括[32]：

①在2016年發布了關于“2008年到2014年的傳統食物項目”的報告，此項目的目的是通過傳統食物和運動幫助印第安部落和阿拉斯加村莊里的居民預防心臟病、糖尿病、中風和其他相關危險因素。

②一份關于“波士頓兒童醫院社區哮喘的倡議”的描述。因為與白人兒童相比，黑人和西班牙裔兒童因哮喘并發癥住院治療的頻率更高，所以，此項目通過對社區健康工作人員進行干預，從而顯著減少目標人群的住院治療。

③一份關于“提高阿拉斯加州和華盛頓州（低收入和少數族裔人群）結直腸癌篩查率項目”的報告。

④一份關于“美國兒童和甲型肝炎病毒（HAV）感染高危人群HAV疫苗接種覆蓋率增加，HAV感染的差異減少”的報告。

⑤兩份關于“在西班牙裔和拉丁裔男性以及擁有高危行為的男性中進行艾滋病病毒（HIV）預防干預措施，并有效減少了HIV和性傳播疾病相關危險行為”的報告。

⑥一份關于“描述了基于證據的方法改變了高風險社區的政策和結構因素，并有可能減少暴力”的報告。

⑦一份“與殘疾共同生活”的項目評價。此項目的目標是通過教授目標設定和解決問題的技能，從而幫助殘疾人學習管理健康的能力，從而幫助他們消除維持健康生活的障礙。

4.3 消除健康差異的國家行動伙伴關系（NPA)

NPA是一個由美國衛生與社會服務部少數族裔健康辦公室與2,000多位專家學者，在2006年的旨在消除種族差異領導峰會后建立的。其使命是通過協調行動的合作伙伴、領導者和利益相關者來提高旨在消除健康差異的計劃的有效性[33]。

NPA所主導的旨在消除健康差異的工作和項目包括[34]：

①加強優質醫療服務的獲取；

②在健康和保健方面實施文化和語言服務的國家標準；

③教育青年和新興領導者認識到有關健康與健康差異的社會決定因素；

④加強社區健康工作者的國家網絡；

⑤促進所有政策和計劃的公平一體化。

4.4 內布拉斯加州在消除健康不平等方面開展的工作與取得的成果

內布拉斯加州位于美國中部，擁有近200萬人口。2016年的數據顯示：西班牙和拉丁裔是最大的少數族裔，占人口11%；其次是黑人和非洲裔美國人占人口5%；亞裔和夏威夷本土及其他太平洋島居民占2%；印第安及阿拉斯加原住民占1%。2017年，內布拉斯加健康差異和健康不平等辦公室（OHDHE）總共收到來自本州和聯邦政府的資金預算共計4,744,168美元。其中主要支持的項目包括[35]：

①少數民族健康倡議州資助（共計1,557,713美元），在林肯市及西部地區，為少數族裔人口占5%或更多的縣的少數族裔公共衛生服務提供資金。這筆資金支持了許多項目，例如糖尿病教育權利項目、平衡糖尿病與生活的社區健康工作、糖尿病預防項目等。

②聯邦合格健康中心州資助（共計1,349,000美元），在奧馬哈市，向合格的聯邦健康中心提供資金，用以解決少數族裔健康問題。

③美國原住民公共衛生法州資助（共計500,000美元），向聯邦認可的原住民部落和一個原住民社區組織提供教育和公共衛生服務。

④預防性健康和衛生服務區塊資金。此基金旨在發現少數族裔存在的差異，提高對健康不平等的認知，建立并維護少數族裔和難民的行為風險監測系統，優化種族族裔及其他易感人群的數據收集策略，擴大以上述人群為基礎的社區健康促進和疾病預防工作。

根據《內布拉斯加健康差異報告》顯示，2001—2010期間，亞裔人群獲得一般或不佳的健康報告的百分比從17%下降到9%，印第安原住民嬰兒死亡率下降了一半，而且亞裔和印第安原住民的中風死亡率已經達到了《健康人民2010》的目標。所有族裔都達到了《健康人民2010》中中度運動的目標。此外，印第安原住民因為費用問題而看不起醫生的比例降低了10%[5]。

⑤與大眾媒體合作提高公眾和政策制定者對不同地域間以及不同種族間健康不平等的認知。 2019年內布拉斯加大學醫學中心公共衛生學院與內布拉斯加州政府衛生與社會服務部合作發布了一個可以讓內布拉斯加居民預估他們預期壽命的網站，并且以地圖的形式展示了本州內不同地域間在人均壽命上的差異[36]。經過多家媒體的報道，在網站公布的兩周之內，超過8萬人訪問了網站。

5 未來的發展方向及目標

《健康人民2020》中已經將消除健康不平等細分至42個具體的方向，目的是更全面地涵蓋所有話題。更精細的劃分使每一個方向的研究和工作目的更明確，也方便不同的健康和醫療部門以自身的特點選擇性地制定自己的工作計劃和目標，向著2020年提高所有美國人的健康而努力。現有的項目被證明對于消除健康差異有幫助的應該繼續支持，包括對少數族裔社區健康的支持、原住民部落的支持、對于女性健康的幫助、對于LGBT人群的幫助以及全民健康素養的提升。此外，針對不同族裔存在的具體問題，可以給予針對性的幫助。例如針對非洲裔美國人嬰兒出生體重低的早期檢查、營養支持以及產后護理。西班牙裔，非洲裔和印第安族群在入學率和接受高等教育方面比例偏低差異顯著，因此在相對應的社區學校需要設置更多設備、教育資源以及優秀教師。也要讓這些社區的家長通過媒體、講座或是實例明白教育的重要性。

預計未來，會有更多具體的目標會被納入《健康人民2030》，同時也會影響未來項目的制定策略，使得未來的項目可以更有針對性地幫助真正需要被改善的群體。

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