浙江省醫養結合模式的現狀及思考

潘淑慧，郭 晶，張玲芝

·專欄：健康老齡化·

浙江省醫養結合模式的現狀及思考

潘淑慧，郭 晶，張玲芝

杭州醫學院，杭州，310053。

本文總結了浙江省醫養結合的5種模式，認為管理機制不順、醫護與養護邊界不清、政策與激勵支持不足、專業人才不足、法律法規不健全與行業標準缺失等是制約浙江省醫養結合工作發展的主要因素。提出了加強部門協作和頂層設計、合理布局構建綜合“醫養結合”服務體系、加快醫養結合服務人才培養、建立健全相關法律和行業規范等對策及建議。

醫養結合；老齡化；制約因素；對策

“醫養結合”是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化[1]。醫養結合可滿足老年人醫療衛生、養老服務一體化需求，是一種很好的資源配置方式，不僅提高了老年人晚年生活質量，也保障了養老事業的健康發展[2]。本文闡述了浙江省當前醫養結合的幾種模式，分析了浙江省醫養結合工作存在的問題，并提出了相應的對策建議，從而進一步推動浙江省醫養結合工作的蓬勃發展。

1 浙江省推進醫養結合工作的必要性

截至2017年末，浙江省60歲及以上老年人口達到1,080.08萬，占總人口的21.77%，全省失能、半失能老年人口共75.50萬人，占老年人口總數的6.99%[3]。另調查報告指出，我國60歲以上老人的慢性疾病發生率為53.9%，且人均患有2~3種疾病[4]。老年人生活照料、醫療等問題日益突出。高齡、失能、半失能、長期患病老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求持續增長。

由于我國醫院與養老機構之間醫養分離，各成體系，導致傳統養老機構不能充分滿足老人的醫養疊加需求。養老機構缺乏醫療條件，無法滿足老年人就醫需求；醫院則由于醫療資源有限，無法給老人提供長期住院服務。因此，老人被迫在醫院與養老機構之間“奔波”。隨著老齡化進程加快，老年人醫養需求疊加趨勢日益顯著，迫切需要推動醫養融合發展以滿足老年人的健康養老需求。

2 浙江省醫養結合模式

近幾年，經過浙江省各機構的不斷探索，逐漸形成了5種醫養結合模式：

模式一：醫療衛生服務延伸至社區、家庭。綜合醫院以紹興文理學院附屬醫院為代表，每月收取幾元至幾十元的床位費，提供便利配藥、化驗檢查等服務，并納入醫保報銷，可方便長期有需求但病情不符合住院的患者。社區衛生服務中心則為所在轄區的居民提供了“醫養護一體化”服務。除了為所在轄區的老人提供健康檔案等基本公共衛生服務外，還提供居家康復、居家護理、居家營養、居家藥事和出院準備計劃、急性中后期照護5類36項為主的上門服務。

模式二：醫療衛生機構開展養老服務。醫療機構整合現有醫療資源，轉型為老年康復醫院、老年護理院、臨終關懷院等，或根據服務需求設置老年床位。典型實例如原杭州市拱墅區中醫院轉型為浙江老年關懷醫院。

模式三：醫療機構與養老機構協議合作。由醫療機構和養老機構以簽約、托管、對口支援、合作共建等形式建立業務合作關系，互利共贏，開展一體化服務。如浙江醫院利用其老年醫療服務的特色資源，與杭州市社會福利中心、西湖區社會福利中心等多家養老機構合作，簽署合作協議，為老人開通綠色通道，提供優先就醫、預約就診、健康體檢、保健咨詢、醫療巡診、急診急救等服務。

模式四：民營醫療機構和養老院結合的方式。民營醫院與養老院毗鄰而居，或同屬一個民營機構管理，提供養老服務。如杭州蕭山康達中醫醫院與康達老年護理中心同址設立，實行“兩塊牌子、一套班子”的統一管理的方式，機構功能上分為醫療床位和養老床位，不僅可收治患病老人，還可為處于病后康復功能恢復期的患者提供生活照料、康復護理等服務。

模式五：養老機構增設醫療資質。國家支持有條件的養老機構，按相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院、護理院、中醫醫院、安寧療護機構等，或內設醫務室（護理站），提供基本醫療服務。如杭州金秋錢塘老年公寓引進了以老年病為特色的綜合性醫院——杭州怡養醫院進入園區，方便老人日常就醫。

3 浙江省醫養結合模式的制約因素分析

近幾年，浙江省醫養結合工作獲得了長足的發展，但是在發展過程中仍暴露出來諸多問題。

3.1 管理機制不順，部門合力尚未形成

醫養結合服務涉及衛生、民政、社保、財政等多個部門，但部門間責任界定不夠明晰，且部門間可操作的配套扶持政策缺乏，易出現“兩管”或“兩不管”的狀態，影響了工作合力和長效機制的形成。

3.2 醫護與養護邊界不清，評估認定和轉接機制缺乏

“醫療護理”和“長期照護”界限不清，缺乏相應的評估認定和轉接機制。哪些服務項目屬于醫護范圍，由醫保報銷？哪些項目屬于養護范圍，由個人承擔？缺乏專業的評估認定機構和轉接機制，導致產生“壓床”、過度醫療等現象，部分民營醫療衛生機構則利用邊界不清這種現況，打擦邊球套取醫保基金。

3.3 政策與激勵支持不足，內在動力缺乏

醫養結合機構養老床位的經營狀況多數處于虧損狀態，使得開展醫養結合服務的內在動力不足。國家對養老機構設置醫療衛生機構在經費投入上有優惠政策，而對醫療衛生機構開展養老服務的投入則明顯不足。養老機構開設醫療衛生機構，服務項目可以納入醫保管理進行報銷，而醫療衛生機構開展養老服務，卻享受不到民政部門相應的建設、床位“補貼”。導致醫療衛生機構的養老服務多數處于虧損經營，或僅能夠維持生存。

3.4 專業人才不足，服務能力不強

老年康復和護理專業的人才緊缺成為醫養結合發展的制約瓶頸。綜合性醫院護理資源緊張，醫護配比不夠；基層醫療衛生機構簽約服務人數逐年增加，全科醫生、護士的配置沒有相應跟上；護理員隊伍待遇低、穩定性差，流動性高，使得相關從業人員總體流失率較高。同時，部分基層醫療衛生機構醫護人員存在進修機會少，工作內容局限；護理員大多年齡偏大、學歷偏低，沒有經過專業醫學常識和護理技能的培訓，專業素質不高。由于缺乏有效的激勵機制，衛生技術人員也不愿到養老機構從業。

3.5 法律法規不健全，行業標準缺失

一是醫療衛生機構在開展養老服務時的法律法規不夠健全，缺乏針對上門服務、家庭病床、社區訪視過程中存在的執業風險及出現醫療糾紛后的處理、上報、鑒定及仲裁等的法律法規。二是行業標準缺失，缺乏上門服務的相關服務內容、服務流程、醫療文件的書寫、醫療廢物處理、醫療責任舉證、醫療服務監管等行業執行流程和標準，上門服務執業風險較大。

4 對策與建議

4.1 加強部門協作和頂層設計，確立“醫養結合”發展路徑，強化政策與制度保障

一是民政、衛生、人力社保、財政、土地管理等部門加強協作，清晰責任、統籌決策，明確開展“醫養結合”服務的發展路徑和政策措施，使公立和民營機構平等享受醫療、長期護理保險和民政系統補助政策。加大投入，減免稅收，放寬建設用地，引入社會和民間資本，加強醫養結合服務機構、人才隊伍、專科及設備的建設。

二是建議成立醫養結合服務管理中心，隸屬衛健委，負責管理需求評估、轉介、服務質量監督等工作；界定“醫護”和“養護”關系；成立第三方服務需求和服務質量專業評估隊伍或機構。

4.2 合理布局，明確服務主體和服務模式，構建綜合“醫養結合”服務體系

根據地域、老年人口數量和需求類別，合理布局醫養結合服務機構數量和種類，形成老年人方便可及的一體化服務網絡系統。

首先，優化醫療資源配置。推進實力較強的公立（三級、二級）或民營綜合醫療衛生機構依托自身資源，就近建立護理院、養老院、康復醫院、關懷醫院、養老功能床位等，提供延續性醫養護服務等；支持服務能力較強的醫療衛生機構就近以托管、簽約、對口援建、合作共建等方式，與一個或多個養老機構開展合作，提供預約掛號、雙向轉診、急診綠色通道、健康管理等醫療護理、技術指導等服務。

其次，提升基層服務能力。社區衛生服務中心（站）在分級診療及家庭醫生簽約服務的基礎上，開展“醫養護一體化簽約服務”，為社區居家養老的老年人提供醫療、護理、健康管理、居家照護等服務；同時，與區域內綜合性二級或三級醫院形成醫聯體，開展預約診療、聯合診療、雙向轉診、技術支持、人員培訓等。

最后，支持養老機構開展醫療服務。支持養老機構根據需求和自身專業能力，按照相關規定申請開辦老年病醫院、康復醫院、護理院、臨終關懷院、醫務室或護理站等，以滿足老人醫療、護理、康復和健康管理的基本需求。

4.3 加快醫養結合服務人才培養，促進專業團隊建設，提升醫養結合服務能力與質量

加快醫養結合機構專業化服務團隊建設。一方面，同等對待醫療和養老機構中的醫務人員，鼓勵醫生、護士多點執業，完善薪酬、職稱評定及繼續教育制度。另一方面，加大高等院校和中等職業學校老年醫療、護理、康復師、營養師、社會工作者等人才培養和相應學科的建設，鼓勵他們進入醫養結合服務機構的為老服務；加強技能培訓，大力推進養老護理員等職業技能鑒定工作[5]。多措并舉提升醫養結合服務質量，滿足老年人日益增長的不同層次的服務需求。

4.4 加強設立相關法律和行業規范，促進醫養結合服務體系健康快速發展

盡快立法并建立行業規范，解決養老服務涉及的法律風險的服務問題，如上門服務、家庭病床等；出臺醫養結合服務機構管理規范、準入制度和法律規范等；出臺各項醫養服務項目質量及軟硬件構成評價指標體系，以保障服務質量的監督和管理。

[1] 馬麗麗, 陳娜, 湯少梁. 醫養結合養老機構養老服務發展政策研究[J]. 醫學與社會, 2016, 29(4):40-43.

[2] 徐絲, 黃樂芝. 武漢市醫養結合模式及發展現狀分析[J]. 新西部, 2018, 454(27):78,73.

[3] 浙江省民政廳. 浙江省2017年老年人口和老齡事業統計公報[R]. 杭州: 浙江省民政廳, 2018.

[4] 倪語初, 王長青, 陳娜. 老齡化背景下我國醫養結合機構養老模式研究[J]. 醫學與社會, 2016, 29(5):1-4.

[5] 羅莉, 唐澤文, 劉詩秋, 等. 武漢市醫養結合模式的現狀及思考[J]. 衛生軟科學, 2017, 31(12):3-4.

The Current Situation and Consideration of the Mode of Combination of Medical and Care for the Elders in Zhejiang Province

This paper summarizes the five modes of the combination of medical and care in Zhejiang Province, and points out that the main factors restricting the development of the combination of medical and care in Zhejiang Province are the unsmooth management mechanism, the unclear boundary between medical and care, the insufficient policy and incentive support, the insufficient professional talents, the imperfect laws and regulations and the lack of industry standards, etc. This paper puts forward suggestions such as strengthening sector cooperation and top-level design, building a comprehensive service system of “combination of medical and care”, accelerating the training of medical and care service personnel, strengthening the establishment of relevant laws and industry norms.

Combination of medical and care; Ageing; Constraints; Suggestion

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905007

1.2017年浙江省醫藥衛生科技計劃（2017KYB040）；2.2017年杭州市社會科學規劃課題（Z17JC101）。

潘淑慧（1980—），女，浙江新昌人，碩士，主要研究方向為老年護理、護理教育，6369534@qq.com。

張玲芝，lingzhizh@sohu.com。

2019-10-18。